2019年医保局首次开展集中带量采购，从25个品种的药品试点，到如今全国铺开，各省份、国家队的采购谈判，都有条不紊进行着。在吸取了一定经验后，特别是到了2023年，谈判的效率格外快。除了药品的采购外，器械和高值耗材紧跟其后，不久后会实现全医院全品类采购。
什么是集采呢？ 就是某个药品进院原本卖30元一盒，销量大概1万盒/年，国家队派出代表和销售同款药品的药企们谈判，承诺医院采购2万盒/年，销量比之前好，但药企必须要给个优惠价，愿意参与的就来竞价，看谁报得低谁中标，中标价格基本是几块钱一盒，不愿意参与的就放弃医院这条供货线。主打一个利润低，但量大，对于患者的副作用就不得而知了。
集采，解决的是医院采购药品、器械和耗材的成本和费用问题。 而另一方面，医保改革的大头还有DRG/DIP为主的住院打包支付方式，解决的是单一病种，或者一次住院可花费金额的上限，以此来控制医保费用的支出。截至2022年底，已完成DRG/DIP支付方式改革三年行动计划覆盖40%统筹地区的目标，全国206个地区实现DRG/DIP实际付费。要求在2025年覆盖全国所有符合条件的医疗机构，实现病种、医保基金全覆盖。
什么是DRG/DIP呢？ 简单来说，以前到医院住院，好比到餐厅吃饭，菜单上的菜，想吃什么都可以点，限制少，只要不点太多不浪费就行，每个菜单独计费；现在就是套餐制，要么设定了ABC几种套餐只能三选一，要么设定了一顿饭最多只能吃30元，多1元都不行。 DRG/DIP，解决的是医院端，医生对每一个病人治疗手段治疗费用的控制问题。
为什么要采取这一系列的控费手段呢？ 还是和医保的基本原则有关系：广覆盖、保基本、多层次、可持续。
我国人口老龄化、少子化、疾病慢病年轻化、重病富贵病罕见病增多等综合因素让医保未来的压力十分巨大，提前布局防控，是必要手段。只不过每一种控费方式都需要先试点尝试、再逐步推广，如果过程中遇到不合适也会叫停，进而选择更好的方式，这都是通过多方借鉴和实施过程中不断调整的经验学。
近两年大力实施和全国推广，争取在2025年完成的还是集中在集采、DRG/DIP这两大政策上。 随着这两大利器在强监管制度下，进入医院、医生和患者的视野后，再结合监督医疗体系内部的“三医监管”制度，很多不合理的支出、骗保的行为、过度用药过度治疗，的的确确是得到了很大的改善，特别是在地方乡镇老年患者偏多，或者很多骗保严重的城市。
但凡事必有双面性，有利也有弊，各项政策实施至今，网上也有不少医生、患者po出的真人真事，吐槽新政过程中的问题，比如： 1.住院满7天先办理出院再入院 2.考核流转率15天要求强制出院 3.同时患有多项疾病，先治疗其中一种出院后再到另一科室办理入院 4.拒收疑难重症等花费大额的患者 5.医疗技术倒退，手术时好的耗材没有了只能用更原始的手术方式 6.进口原研药转国产药后效果变差 7.集采后的器材质量一般 ......
诸如此类屡见不鲜的新闻，就算平时不关注相关事件，相信很多朋友也有刷到过新闻。首先，不排除有极端的朋友运用了夸张的手法来描述；其次，任何新的政策在试点和实施的过程中，也的确存在矛盾和争议，基层不敢担责一刀切等情况，这都是客观存在的事实，但随着不断试点和意见收集后的调整，相信之后会更加完善。
当然我们更不是要吐槽医保无用，推崇商保，它们各自的优劣势是必然客观存在的。只是医疗改革这样的大事件，是真真切切关系到包括我们自己在内的所有人，希望通过今天的分析，让大家有进一步的了解。
对医生来说——需要学习和适应转变的过程
DRG/DIP施行至今，医生们也很犯难，以前只做医生治病救人就好。现在必须要先当会计，再当医生，治疗费用多一分少一分都不行，不然病人没治好，自己的工资绩效都快扣没了。
比如，某类疾病打包后医保给的额度是1.5万，如果最终花了1.8万，那么超出的3000元将由医院自己承担，医院再划拨到对应科室，科室的绩效、医生的工资，都会受影响。但如果只花了1.2万，医保会认为这类疾病只需要1.2万就能治好，那今后给到该类疾病的额度就有可能降为1.2万，所以很考验医生的判断、计算和写病例的能力。
一开始还有很多不明所以的医生科室因为用超了额度被扣钱，但越往后走吸取了经验后，用超的情况会越来越少。当然也存在一些重症患者、多并发症患者所在科室，还有中医治疗在政策刚施行初期存在天然劣势，是被监管被处罚的重灾区，但这个部分也是有特殊对待口子的，允许谈判协商，特例单议。
虽然我们国家目前还是依靠不以盈利为目的的公立医疗体系为主，但其实每家医院还是需要自负盈亏的，科室那么多医生护士的工资、各种费用，都需要赚钱来发放。最早医院一部分的盈利来源，源自药品利润，后来取消了药品加成，再到如今的集采，当药品成为成本，而不是利润的时候，盈利没了，所以医院进多了药品反而成为负担，未来能不采购的都不会采购了。
有人会说公立医院的就医体验不好，吐槽门诊2分钟就被打发了，但其实我们国家的医疗制度帮助了十多亿老百姓，可以用非常低价格的标准，就能相对快的看得上医生，看得起专家，住得起院，这是十分厉害且伟大的事情。只是目前国家的医疗资源过于集中，造成了一定程度的医疗挤兑，如何分散就诊也是未来发展的方向。而所有的药品变成了成本，仅靠手术收入诊疗费用绩效考核，广大基层医生的收入如何保证呢？这也是后续会逐步解决和调整的问题，比如分级诊疗、提高医生收入等，今天暂不讨论。
对患者来说——总的来说是好事 我国的医保主要分为城镇职工医保和城乡居民医保，很多人以为身边朋友都是在城市工作的，所以肯定是城镇职工占比更多，医保改革的确是让这部分相对来说收入中上的群体，受到了很大的就医限制，丧失了绝大部分的选择权。 但按照《2022年统计公报》的最新统计，城镇职工医保的参保人数是36243万人，而城乡居民医保的参保人数是98349万人，其中成年人、中小学生儿童、大学生分别为72056万人、24359万人、1935万人，占居民参保总人数的73.26%、24.77%、1.97%。
医保改革最大的获益群体，是处在收入相对较低区间的朋友们。当药品器械被集采降价后，当打包治疗费用后，整体就就诊费用全面降低，更多的人敢进医院了，可以用更加便宜的价格去治疗一直忍痛碍于费用不敢治疗的疾病，要知道很多朋友的疾病，都是一点点拖延变严重的，早发现早干预早治疗，并不仅仅是口号。基层医疗难做，医生难做，都是真难。所以你说我是否支持医保改革，一定是100%双手支持的。
只是对于那些身处医疗资源丰富地区、或者对医疗品质、治疗手段有一定需求的朋友，医疗改革是直接将在公立医院的口子基本封死了。
未来就医的发展趋势
1、在公立医疗体系内基本丧失就医选择权 曾经的医院除了按需采购药品器械，是有一定自主权的，也是这样的自主权衍生出不少的灰色交易。集采后，因为是国家带队采购，总有科室，特别是一些独家药品、高值耗材还没有来得及提上议程，所以目前的就医情况是，运气好的话，还是可以有选择权的，只要生的病用的药或器材还没进集采，那还是有选择的尺度的，如果刚好是有住院或者手术需求的，建议是别等了。 用不了两年，集采到最后的目标是：应采尽采，没有纳入集采的只是还没轮到，所有要进入医院的药品、器械、耗材，都需要走集采。
所以未来对于医保内用药，还是医保外用药，用不了几年，将会变得不那么重要。
由于集采是优先采已经进医保的品类，加上集采的初心是想尽可能多的让外企参与进来，结果在前几批部分药品试水和参与后，发现没法玩，纷纷退出。目前的现状是，大部分的外资原研药企已经放弃了进院这个市场，要么走药店零售、要么走私立机构，甚至一些品类直接放弃了中国市场。于是，集采竞标的，全是国企和民企，因为它们没有退路，只能参与。一旦医保内品类采购完，医保外品类也会开始集采。
所以越往后走，在公立医院是没有用药选择的，无论你是不是医保身份就医，药就这些，用不用都是这些。并不会因为你提出全自费，而专门为你采购非集采药品。不只是普通部，特需部也会受到限制，对于监控薄弱地区特需部目前还是有一定自主权，但一刀切的严监管地区，管理模式已经和普通部保持一致了。
2、外购药是出路？ 有不少保险营销号说，医改后一定要买无社保版本、带外购药的医疗险，才能避开医保限制。前半句没错的，的确是这样建议，但后半句，只要在公立医疗体系，即便是无社保带外购药，即使是特需部，也避开不了。
原因一：一旦全面集采后，哪怕无社保就医，能用的也是这些药品器材，没有非集采的。非集采品类采购的口子还是有的，但集采的都用不完，还是政治任务，采购进来还没有利润，全是成本，没有哪个院领导愿意冒风险干这种吃力不讨好的事情，除非是一些特殊案例、极端和社会事件。 原因二：外购药。 要知道外购药的开具，也是有规范限制的，并不是医生想开就可以随便开。当然这里要区分一下，是针剂还是口服。
针对针剂来说，曾经的情况是，那种辅助治疗药品，或者是的确需要用但医院确实没有，医生会让出去买，买回来还是可以用，但大部分情况都是写个药品名字照着买，而不是正规的处方单子，处方外流也是有明确考核的。而一些重症或特殊药品，也有DTP双通道药房，也是纳入医保的。
现在的情况是，此类考核更严格，外来的针剂药品没有医嘱是不敢用的，即便是辅助治疗也是不符合现在新的诊疗规定的。这个真的就是凭运气个案个议的情况了，虽然还没有一刀切，但并没有想象的那么简单，未来也会更加严格。
针对口服来说，不想用院内的，那就外面自己买，但有多少医生能开出加盖公章的外购药医嘱，少之又少，这些都要受到监管。实现全面电子处方后，管理流程会更加严格。
再往后的发展是，一旦全面实现了分级诊疗，医药分家后，三甲医院不再看小病轻症，只看大病疑难杂症后，感冒药都是没有的，全部分流到下级医院，医院只看病，药品出去买，所以实现真正的全面外购后，又是另一番景象。
其实无论什么样的变革，都做不到十全十美，也不可能当开始施行效果就立竿见影，但减少灰色交易、降低药品费用、控制费用支出、保证长期稳定可持续医保体系，是必然要做的事情。目前已经过了多地试点的阶段，接下来会是全力发展的阶段，势在必行。对于医保改革的体会，未来2-3年会愈发明显，以后的速度会更快。我们也不能因为改革过程中某一些问题否定整个改革，再看看将如何发展吧。
虽然医生和患者会有明显的药品替换后的使用感受，原研药也是真的更好用，但对于招采系统来说，没有什么是不可被替代的，控制费用才是第一原则。
对于药企来说，商业社会赚不到钱，自然不会参与；而参与进去的药企，想要盈利，加上经济环境不好，也只能有点点偷工减料，适当地降低一些药效或者质量。只要能过药监局的上市标准就行，肯定是有用的，也不会特别差，这话不好听，但底层逻辑就是如此。
我们也可以部分参考国外的分级诊疗和医药分家的模式，小病从初级医院看起，医院只管看病，口服药品院外买的模式，虽然不会完全照搬模式，但是也是有很大的参考价值，也可以辅助到我们在商业健康险的配置和选择上。
有关集采和DRG/DIP对于商业保险的影响和选择，我们下一篇文章再聊。
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发表于 2024-5-30 08:59:37
