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多发性骨髓瘤（MM）是第二常见的血液系统恶性肿瘤，主要出现在老年患者中。在美国诊断时的中位年龄约为65岁，在欧洲为72岁。随着人群预期寿命的延长，预计骨髓瘤病例也将不断增长。尽管在过去几十年中，MM的5年总生存期（OS）得到显著改善，但MM仍然无法治愈，且大多数患者最终复发。近期，意大利的6位临床经验丰富的多发性骨髓瘤专家，经过查阅资料与小组讨论，在《Current Hematologic Malignancy Reports》上发表了多发性骨髓瘤首次复发的评估与治疗专家共识。
一、多发性骨髓瘤复发分类与诊断标准
1.生化复发与临床复发
根据IMWG标准，多发性骨髓瘤复发分为生化复发和临床复发。
生化复发：
(1) 血清副蛋白较最低时增加≥25%（绝对增长数≥0.5 g/L）
(2) 尿中副蛋白增加≥25％（绝对增长数≥200 mg/24h）
(3) 受累与未受累游离轻链（FLC）之差增加>25％、FLC比值异常、绝对增长数>10 mg/dl
(4) 非分泌性MM患者，浆细胞性浸润增加≥10％
临床复发：
临床复发定义为至少符合一种CRAB（即高钙血症、肾功能衰竭、贫血和骨髓瘤引起的骨病）诊断标准。临床复发还分为侵袭性和非侵袭性复发。
2.侵袭性与非侵袭性临床复发
如果MM符合以下至少一项标准，则认为是侵袭性MM复发，不符合则而认为是非侵袭性MM复发：
(1) 存在肾功能衰竭或高钙血症
肾功能不全定义为肌酐清除率<40 mL/min或血清肌酐>177 mmol/L（2 mg/dL）。
高钙血症定义为血清钙水平>2.75 mmol/L（11 mg/dL）或高于正常上限>0.25 mmol/L（1 mg/dL）。血清钙水平≥2.875 mmol/L（11.5 mg/dL）被认为是器官损害和疾病进展的标志。
肾功能不全和高钙血症应及时治疗，以快速恢复正常血清肌酐和血清钙水平，避免血液透析或慢性肾功能不全和心律失常。
(2) 存在髓外浆细胞瘤（EMP）
可通过CT、MRI、PET扫描进行临床评估。EMP通常与不良细胞遗传学（52％的患者）、乳酸脱氢酶（LDH）水平升高和骨折的存在相关。
(3) LDH>正常范围
LDH升高是浆细胞快速复制的指标，即必须快速控制的快速生长的疾病。
(4) 骨骼相关的并发症
建议通过骨骼X射线、CT、MRI或CT-PETs进行评估。将复发图像与先前的图像进行比较，以确定新的病变或明确先前骨病的进展。骨病常伴有剧烈疼痛或骨折等相关并发症，需及时手术和/或放疗。
(5) 外周血浆细胞
不符合浆细胞白血病（PCL）诊断标准（绝对浆细胞计数≥2×109/L且负荷>白细胞总数的20％）的患者中，循环浆细胞（CPCs）的存在被认为是侵袭性、快速进展疾病的标准。
(6) M蛋白水平快速增长（2个月内翻倍）
M蛋白是恶性细胞单克隆增殖所产生的免疫球蛋白或轻链。可以在血清或尿液中检测M蛋白水平。当M蛋白快速增长，特别是当M蛋白水平在2月内翻倍达到血清M蛋白≥1 g/dl、尿中M蛋白≥0.5 g/dl时，认为MM复发具有侵袭性。
(7) 浆细胞增殖指数高
检测细胞周期S期的浆细胞增殖指数（PCPI）是浆细胞增殖率的指标，高指数提示侵袭性疾病。
▲ 图1 复发类型评估策略
二、多发性骨髓瘤首次复发的治疗
为了制定适当的治疗策略，应考虑患者特征（年龄、体能状态、合并症或虚弱状态）、病史（细胞遗传学风险、既往治疗、治疗反应、缓解持续时间、毒性）、患者偏好和其他因素（生活质量、护理人员可用性和旅行可能性等），还应考虑疾病的复发类型（生化复发或临床复发[侵袭性/非侵袭性]，如图1）。治疗选择策略如图2所示。
▲ 图2 多发性骨髓瘤首次复发的治疗策略
肾功能不全的存在通常会影响复发时的治疗决策。严重肾功能衰竭的患者应使用蛋白酶体抑制剂（PI）和足够的支持治疗。中度肾功能不全的患者可以使用蛋白酶体抑制剂或来那度胺联合治疗，但需要根据肾功能不全的严重程度减少来那度胺剂量。
如果患者适合移植，且第一次自体造血干细胞移植（ASCT）的最短缓解持续时间达到18-24个月，则可以在首次复发的年轻患者中进行补救性ASCT。
通过既往一线治疗获得持久且高质量缓解的复发患者，再治疗时选择相同的治疗方案是可行的，但目前更建议选用不同的治疗方案。
对于侵袭性复发患者，治疗可选择daratumumab（达雷妥尤单抗）+硼替佐米+地塞米松（DVd）或达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松（DRd）或卡非佐米+来那度胺+地塞米松（KRd）。
对于非侵袭性复发患者，治疗可选择elotuzumab（埃罗妥珠单抗）+来那度胺+地塞米松（Elo-Rd）或伊沙佐米+来那度胺+地塞米松（IRd）或卡非佐米+地塞米松（Kd）。
本文来源：医脉通
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发表于 2019-8-21 11:45:24
