多发性骨髓瘤的免疫治疗进展

之家播报

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一种浆细胞克隆性增殖的恶性肿瘤，占血液科恶性肿瘤10%以上。骨髓中浆细胞恶性增殖，导致造血功能不全及溶骨性骨病，增殖的浆细胞过度分泌单克隆免疫球蛋白，引起相关肾脏、心脏等多系统损伤。由于多系统受累及治疗方法有限，早期MM的预后较差，中位生存期仅为3~5年。近10年来，随着新型治疗药物的研究进展及自体造血干细胞的开展，MM的预后得到明显改善，中位生存期目前可达6年，但仍然是不可治愈的肿瘤之一。笔者综述MM相关的免疫治疗进展。

1、单克隆抗体

1.1 elotuzumab elotuzumab是人源化的针对信号淋巴细胞激活分子家族成员

7(SLAMF7)的IgG1的免疫刺激抗体。SLAMF7是一种细胞表面糖蛋白,又名CS1、CD319等,在浆细胞、自然杀伤(nature kill,NK)细胞和活化的B细胞及T细胞表面大量表达。elotuzumab主要通过干扰骨髓瘤细胞粘附到骨髓基质、激活NK细胞及介导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性(ADCC)起作用。

在2012年的Ⅰ期临床试验中，elotuzumab在进展的MM患者中显示良好的耐受性，最常见的不良反应是Ⅰ或Ⅱ级的输液相关反应，但这次临床试验并没有观察到elotuzumab单一药物的临床反应。由于elotuzumab与其他药物联合在临床前研究中观察到了令人鼓舞的疗效，LONIAL等在Ⅰ期临床试验中，评估elotuzumab联合来那度胺、地塞米松治疗复发难治MM的安全性和有效性，结果elotuzumab联合来那度胺、地塞米松治疗较来那度胺联合地塞米松总反应率(overall rate,OR)更高，OR为82%。综上所述，elotuzumab可能与来那度胺发挥协同作用,elotuzumab激活NK细胞，增强其介导的ADCC作用，而来那度胺增加NK细胞的数量和抗骨髓瘤细胞活性。在一项Ⅱ期临床试验中，elotuzumab联合来那度胺、地塞米松的总体有效率为84%，其中42% MM患者获得非常好的部分缓解(very good partial response,VGPR)。在一项Ⅲ期临床试验中,三药联合比来那度胺联合地塞米松治疗MM患者获得更高的OR，分别为79%和66%。

在临床前试验中，硼替佐米也被证明增强elotuzumab的疗效。在Ⅰ期临床试验中，elotuzumab联合硼替佐米在复发难治MM患者中，OR为48% 。在Ⅱ期临床试验中，elotuzumab联合硼替佐米、地塞米松比硼替佐米联合地塞米获得更好的OR，分别为66%和63%，无进展生存期(progression free survival,PFS)更长，分别为9.7和6.9个月。

1.2 daratumumab与其他靶向CD38的抗体

daratumumab是抗CD38的IgG 1k抗体，在2015年通过美国食品药品管理局(FDA)认证，用于治疗复发难治性MM。CD38在恶性浆细胞中高表达，但在正常淋巴细胞和浆细胞中表达较低；daratumumab通过ADCC、抗体依赖性细胞吞噬作用，细胞凋亡诱导和CD38酶活性调节等作用介导细胞死亡。2016年KREJCIK等研究显示，daratumumab可能通过减少 CD+38 免疫抑制性细胞和增加 CD+8 细胞毒性T细胞和 CD+4 辅助性T细胞而发挥免疫调节作用。

LOKHORST等在Ⅰ/Ⅱ期临床试验中,给予患者不同剂量的daratumumab。当剂量达到24 mg·kg-1时，患者仍呈良好耐受性。治疗剂量为16 mg·kg-1的患者，OR为36%。中位PFS为5.6个月，12个月时总生存率(overall survival,OS)为77%。LONIAL等[12]研究中发现，daratumumab在对硼替佐米、来那度胺、泊马度胺、卡非佐米均耐药的MM患者中部分缓解率21%。以上临床试验证明，daratumumab的治疗是安全的，最常见的不良反应是输液相关的不良反应，如发热、咳嗽、恶心等,大部分出现在第一次输液中。

在体外试验中，daratumumab联合来那度胺显著增加骨髓瘤细胞的裂解。在Ⅰ/Ⅱ期临床试验研究中，联合使用daratumumab、来那度胺和地塞米松治疗复发或难治性MM患者OR达到81%，包括严格完全缓解(stringent complete response,sCR)25%，完全缓解(complete response,CR)9%和VGPR28%。18个月时无进展比例(PFS)和总生存率(OS)分别为72%和90%。在一项随机Ⅲ期临床试验中，daratumumab联合来那度胺和地塞米松比硼替佐米联合地塞米松治疗复发难治MM患者OR更高，OR分别为82.9%和63.2%。

isatuximab是另一个针对CD38的单克隆抗体，与其他CD38抗体比较,它能更有效抑制CD38的酶活性。在I期临床试验中，isatuximab联合来那度胺、地塞米松总缓解率为56%。

1.3 针对程序性死亡受体1及其配体1轴(PD1/PDL1)的单克隆抗体

针对程序性PD1/PDL1的免疫检测点抑制剂认为是控制抗肿瘤免疫应答的有前途的药物。针对PD-1和PD-L1的抗体阻止免疫抑制途径的激活，并且在各种类型的癌症中显示出优异的临床活性。pembrolizumab是一个高选择性的人源 IgG4κ 免疫球蛋白，可以阻断PD-1和其配体。在一项Ⅱ期临床试验中，pembrolizumab、泊马度胺和地塞米松联合治疗复发难治MM，患者OR约60%，包括8%患者接近CR,19%VGPR和33%PR。nivolumab是另一种显示有效的PD-1-抗体。在Ⅰ期临床试验中,nivolumab作为单一药物给予MM患者27例，其中CR 1例，病情保持稳定17例。

1.4 用于治疗骨髓瘤的双特异性抗体(bispecific monoclonal antibodies)

目前正在研究当中。双特异性抗体由两个由柔性接头连接的单链可变片段(scFv)组成。一个scFv结合T细胞特异性抗原(通常是CD3)，而另一个结合肿瘤特异性抗原。这些结构和特异性允许双特异性抗体连接T细胞和肿瘤细胞，从而导致T细胞活化,细胞因子产生和肿瘤细胞的细胞毒性。目前的研究中，CD3-CD19的双特异性抗体在复发难治的急性淋巴细胞白血病中CR为43%。目前CD3-BCMA、CD3-CD38、CD3-CD138的双特异性抗体正处于临床前研究阶段。

1.5 其他单克隆抗体及免疫毒素

抗CD40的单抗(lucatumumab)、抗CD138的免疫毒素(indatuximabravtansine)、抗CD56的免疫毒素(lorvotuzumab-mertansine)等目前报道对单个病例的反应，但由于其剂量限制毒性，限制它们作为单一药物的使用。抗葡萄糖调节蛋白(GRP)78在骨髓瘤细胞中高表达，GRP78的IgM单克隆抗体(PAT-SM6)，在临床试验中显示药物的安全性，并且12例MM患者中4例病情保持稳定。

2、基因工程T细胞的过继免疫治疗

2.1 嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor,CAR)T细胞技术

CAR是一种重组抗原受体,同时具有结合抗原及激活T细胞的功能。根据CAR所处T细胞位置的不同,将CAR分为3部分:胞外区、跨膜区和胞内区。通过基因工程将识别肿瘤相关抗原的scFv和胞内信号域“免疫受体酪氨酸活化基序(通常为CD3ζ或FcεRIγ)”在体外进行基因重组，生成重组质粒，再在体外通过基因转染技术将其转染到受试者的T细胞内，使受试者T细胞表达肿瘤抗原受体，然后进行纯化和大规模扩增，最后将经多项指标监测合格的CAR-T细胞按预期剂量回输受试者体内。CAR-T细胞表面特异性受体与肿瘤细胞表面的抗原识别、结合后，经信号转导途径激活T细胞，释放颗粒酶、穿孔素及多种细胞因子引发肿瘤细胞凋亡，从而发挥抗肿瘤效应。KOCHENDERFER等报道利用CD19的CAR-T细胞治疗慢性淋巴细胞白血病开始，CD19的CAR-T技术已经逐渐成熟，在急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、B细胞相关的淋巴瘤已取得明显成效。目前FDA已经批准CD19的CAR-T技术用于急性淋巴细胞白血病的治疗。

在MM患者中，B细胞成熟抗原(BCMA)，CS1，CD38，CD138和CD56被认为是CAR -T细胞治疗的可能靶抗原。BCMA是调节B细胞成熟和分化成浆细胞的跨膜蛋白，主要表达于浆母细胞和浆细胞。在一项临床试验中，12例MM患者在剂量递增临床试验中接受anti-BCMA CAR-T细胞治疗，观察到随着CAR-T细胞剂量的增加，疗效得到改善，在剂量最高的一组中(9×106个·kg-1)，1例患者观察到sCR。但随着CAR-T细胞剂量的增加，患者出现不良反应也明显增强。

GARFALL等报道1例CD19的CAR-T技术用于治疗复发/难治的MM，最终获得CR。有趣的是，该例患者99.95%的肿瘤浆细胞并未表达CD19。一般认为CD19的CAR-T作用骨髓中干细胞，而不是直接作用肿瘤性浆细胞。CD19的CAR-T技术用于MM的疗效仍然需要更多试验去证实。

CS1被认为是CAR-T细胞的一个有希望的靶点，抗CS1的单抗lotuzumab已经在临床试验中联合其他药物显示其作用，目前anti-CS1的CAR-T技术也已经在小鼠上证明对MM、淀粉样变性可能有效。最新研究证实，来那度胺能够增强anti-CS1的CAR-T技术抗骨髓瘤细胞的效应。国际上一些anti-CS1的CAR-T技术的临床试验也正在开展。

在一项临床试验中，针对κ链的CAR-T技术被用于非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和MM的患者中，其中7例MM患者中有4例病情保持稳定2~17个月。

Anti-CD38的CAR-T技术在体外试验中显示出对MM及急性髓系白血病患者采集细胞的抗肿瘤作用，有望下一步进入临床试验，用于治疗MM。

以上是目前研究比较热门的MM患者CAR-T技术的研究进展，前期的试验证明不同靶点的CAR-T技术用于治疗MM的潜力，大量正在进行或即将开展临床试验值得期待。

2.2 T细胞受体(TCR)修饰的T细胞技术(TCR-engineered T技术)

TCR表达于T细胞表面,人体免疫系统中有一部分T细胞对癌细胞相关抗原(tumor associated antigen,TAA)具有特异性识别能力。这类抗原包括CEA，Her-2，CD19，gp100，MART-1，MAGA-A3，NY-ESO-1等。这些TAA在不同的癌症中都有相对特殊性的表达。因天然产生的T细胞识别TAA的能力较弱，不能形成对癌细胞的有效攻击。因此，通过部分基因修改的方法来提高这些TCR对相应TAA的“亲和力”和战斗力，称为TCR- engineered T技术。

NY-ESO-1是睾丸癌抗原,在MM中有过量表达。RAPOPORT等报道，通过基因工程修改的T细胞大大增强识别抗原NY-ESO- 1和LAGE-1的能力，将此类T细胞用于20例MM患者，80%患者观察到临床反应，PFS达到19.1个月。最终疾病的进展与T细胞的消失及MM患者骨髓瘤细胞NY-ESO- 1表达的消失有关。并且治疗过程中未出现严重不良反应，如细胞因子释放综合征等，显示了该疗法的安全性。

3、树突状细胞(dendritic cells,DC)疫苗

DC是人体重要的抗原提呈细胞。有研究表明，MM患者体内DC具有数量和功能上的缺陷。装载有多个骨髓瘤细胞抗原的DC可以将多个抗原提呈给DC表面的主要组织相容性复合体(MHC)分子，从而诱导T细胞对潜在TAA的杀伤作用。在前期的临床试验中，用骨髓瘤细胞裂解产物冲击的DC能诱导产生针对骨髓瘤细胞的细胞毒性T细胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)。

钥孔血蓝蛋白(keyhole limpet hemocyanin,KLH)是一类可在骨髓瘤细胞表达的TAA，利用KLH冲击DC细胞，并用MAGE3、存活蛋白或BCMA的mRNA进行电穿孔，在MM患者进行自体干细胞移植后给予DC细胞疫苗，患者显示出强烈的对抗KLH的T细胞反应。

前期临床试验证明，装载有凋亡骨髓瘤细胞的自体DC细胞，能够在MM患者体内产生强效抗骨髓瘤特异性的CTL应答。在一项临床试验中，18例患者接受不同剂量与骨髓瘤细胞融合的DC细胞疫苗，大部分患者病情处于稳定状态，有3例患者在治疗后的12，25，41个月随访时病情仍然保持稳定。在一项I期临床试验中，9例曾经接受过沙利度胺和硼替佐米治疗出现的复发难治MM患者接受了10×106·L-1的DC细胞，1例患者获得微小的反应，5例患者疾病保持稳定，另外3例患者疾病发生进展。在I期临床试验中，在24例MM患者进行自体造血干细胞移植后，接受了DC和患者体内骨髓瘤细胞融合细胞的治疗，观察到移植后患者的T细胞显著增加，最终有78%患者达到CR或VGPR。

由以上临床试验可以看出，DC疫苗单独用于治疗MM仅能使部分患者病情保持稳定。如何提高DC疫苗的疗效仍在不断研究当中。来那度胺是一种MM患者常用的免疫调节药物，能够抑制Treg发育和PD-1表达，激活NK细胞和T细胞等，来那度胺和DC疫苗的组合通过在小鼠骨髓瘤模型中抑制免疫抑制细胞和恢复效应细胞来协同作用增强抗肿瘤效应。未来DC疫苗与免疫调节药物的联合应用可能进一步增强DC疫苗的疗效。

除了以上这些目前研究较为热门，且取得一定成效的MM免疫治疗，还有T细胞激活、NK细胞激活等正在研究当中，仍待进一步证实。免疫抑制药的研究，如来那度胺、泊马度胺已经相对较为成熟，在临床上已经广泛应用并观察到相应的临床作用。

4、结束语

新药的出现及自体造血干细胞移植的运用已经显著改善MM的预后，但是治疗出现的严重不良反应、复发难治MM的出现不可避免的要求有更多的治疗策略，以进一步改善MM患者的生活质量和预后，免疫治疗的出现为MM患者带来了希望。随着研究的深入，越来越多的免疫治疗进入临床，将会为患者带来极大的获益，可以说免疫治疗的时代才刚刚开始。


本文来源：医药导报

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