《默沙东诊疗手册》：多发性骨髓瘤

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《默沙东诊疗手册》是世界上医生、医学生和医学专业人士最广泛使用的医学参考手册之一，推出的《默沙东诊疗手册大众版》通过提供权威易懂的医学参考知识，帮助广大非医学专业人士也能了解到全面、可靠、浅显、实用的医学信息，所以非常适合作为基础医疗知识的获取源头。


骨髓瘤之家摘取了《默沙东诊疗手册大众版》中的“多发性骨髓瘤”部分，供各位家人们学习了解关于多发性骨髓瘤的基础知识。

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多发性骨髓瘤是浆细胞的一种恶性肿瘤，表现为骨髓或机体其他部分浆细胞增殖失控。

● 患者常有骨痛和骨折，也可能有肾脏问题，免疫功能低下（免疫力低下）、无力和意识模糊。

● 诊断常依赖检测血液和尿液中不同类型抗体的量，而确诊依赖骨髓活检。

● 治疗常用化疗药和／或皮质激素。

多发性骨髓瘤患者的平均年龄约为 65 岁。尽管病因不明，多发性骨髓瘤在近亲中发生率增高提示遗传发挥作用。放射暴露、暴露于苯和其他溶剂也被认为是可能原因。

正常情况下，浆细胞占骨髓细胞的 1% 以下。多发性骨髓瘤，多数骨髓成分是恶性浆细胞。骨髓中过多的癌性浆细胞导致蛋白产量增加，从而抑制白细胞、红细胞、血小板（帮助机体止血的细胞样颗粒）等其他正常骨髓成分的分化。另外，异常的浆细胞几乎总是会生成大量单一类型的抗体，同时伴所有其他类型的正常抗体水平明显减低。

通常，恶性浆细胞堆积形成骨内肿瘤。恶性细胞也会分泌一些物质，导致骨质丢失，最常见的是骨盆骨、脊柱、肋骨和颅骨。少见情况下，这些肿瘤发生在骨外的部位，特别是肺部、肝脏和肾脏。

一、症状

因为浆细胞肿瘤常侵犯骨骼，可以出现骨痛，特别是背部、肋骨和髋部。其他症状来源于并发症。

▊ 并发症

如果浆细胞肿瘤导致骨密度下降（骨质疏松）和骨质脆弱可以出现骨折。

另外，骨骼释放的钙可以导致血钙异常升高，可能导致便秘、尿频、肾脏问题、无力和意识模糊。

红细胞生成减少常会导致贫血，而出现疲劳、无力和苍白（灰白），并可能导致心脏问题。白细胞生成减少导致反复感染，出现发热和寒战。血小板生成减少影响血液凝固能力，导致容易皮肤青紫或出血。

单克隆抗体的一部分是轻链，常导致肾脏集合系统功能障碍，有时通过影响其滤过功能而永久性损害肾脏，甚至导致肾衰竭（骨髓瘤肾）。尿（或血）中的抗体的轻链部分被称为本周蛋白。恶性肿瘤细胞过多可以导致尿酸生成过多，尿液中尿酸排泄过多，从而导致肾结石。某些类型的抗体组分可以沉积在肾脏或者其他器官，导致淀粉样变性，这是发生于少部分多发性骨髓瘤患者的另一种严重疾病。

罕见情况下，多发性骨髓瘤因为血液黏稠而影响皮肤、手指、足趾、鼻部、肾脏和脑的血流。

二、诊断

多发性骨髓瘤可以在症状出现前被发现，如因其他原因行实验室检查发现血液或者尿液中蛋白水平升高，或者因其他原因行 X 线检查发现特殊区域骨质丢失。骨质丢失可以广泛分布，但更常见的是骨骼孤立的穿凿样改变。

有时怀疑多发性骨髓瘤是因为其症状，诸如背痛或其他部位骨痛、疲劳、发热和淤青。因为这些症状行血液检查时可能会发现患者有贫血、白细胞数目减少、血小板数目减少或肾衰竭。

最有价值的实验室检查是血和尿的蛋白电泳和免疫电泳。多数多发性骨髓瘤患者会出现单一类型抗体水平过高。医生还会定量测定不同类型的抗体，特别是 IgG、IgA 和 IgM。

通常还会同时测定钙水平。检测 24 小时尿液中的蛋白量和类型。多发性骨髓瘤患者半数尿液中可以发现本周蛋白。

可以通过骨髓穿刺和活检来确诊。对于多发性骨髓瘤患者，其标本表现出大量浆细胞异常片状或簇状排列。单独的细胞也可能形态异常。

此外，可使用其他血液检查确定多发性骨髓瘤的严重程度（分期）。患者血液中 β2-微球蛋白水平升高和白蛋白水平降低通常提示生存期缩短可能性，并可能影响治疗决策。

即使 X 线结果建议诊断为多发性骨髓瘤，仍需要进行影像学检查，以确定哪些骨骼受到影响。通常需进行全身（骨骼检查）X 线检查。也可以进行磁共振成像 (MRI) 或正电子成像术 (PET) 结合计算机断层扫描 (CT)，检查骨痛的特定部位。

三、治疗及预后

尽管近年来对于多发性骨髓瘤的治疗有非常大的进展，但是它仍然是不可治愈的疾病。治疗的目的是预防或者缓解症状和并发症，破坏异常浆细胞和减缓疾病的进展。

通常直至患者出现症状或并发症才开始治疗。

通常使用几种不同的药物通过杀死异常的浆细胞延缓多发性骨髓瘤的进展。医生根据骨髓瘤的特点以及患者是否符合干细胞移植的资格使用不同的药物组合。药物组合可包括沙利度胺、来那度胺，或泊马度胺，和／或硼替佐米或卡非佐米，加用糖皮质激素（如地塞米松）和／或化疗药物。化疗药物包括环磷酰胺、美法仑、苯达莫司汀和阿霉素。因为化疗杀伤异常细胞的同时会杀伤正常细胞，所以必须监测血细胞计数，如果正常白细胞和血小板数目下降过多就要调整剂量。



有时医生会对具有良好的基础健康状况并在几个周期的药物治疗后反应良好的骨髓瘤患者进行干细胞移植。在大剂量化疗前要采集患者血液中的干细胞（未特化的细胞，会转变为不成熟血细胞，然后最终成熟为红细胞、白细胞和血小板）。在大剂量治疗后再把这些干细胞回输（移植）给患者 。一般来说，这种方法仅限于用于 70 岁以下的患者。然而，许多较新的药物组合非常有效，所以干细胞移植现在通常较少使用。

应用强效止痛药和受累骨骼的局部放疗能缓解可能严重的骨痛。放疗还可能会防止骨折发生。然而，放疗可以损害骨髓功能，这可能会影响患者抗骨髓瘤药物的使用。每个月静脉给药帕米膦酸（一种二碳磷酸盐化合物——可以减缓骨密度下降的药物）或者更强的药物唑来膦酸可以减少骨骼并发症的出现，并且大多数多发性骨髓瘤患者终生使用这些药物作为其治疗的一部分。如果患者血钙水平不高，医生鼓励患者服用钙和维生素 D 补剂，并且鼓励他们多活动，因为这些方法可以防止骨质丢失。长期卧床往往加速骨质丢失，使骨骼更容易发生骨折。多数患者可以正常生活，从事大多数活动。

饮用足够的水可以稀释尿液，防止脱水（脱水更容易发生肾衰竭）。出现肾脏问题的患者可能会受益于血浆置换 ( 通过纯化血液控制疾病)。

患者如果有感染征象——发热、寒战、咳痰或皮肤发红——应尽快就医，可能需要应用抗生素治疗。患者也容易发生带状疱疹病毒感染，特别是应用特殊的抗骨髓瘤药物诸如硼替佐米时。长期口服抗病毒药阿昔洛韦可以防止疱疹病毒感染。因为患者的感染风险增加，他们应该接受肺炎球菌和流感疫苗接种。

严重贫血的患者可能需要输注红细胞。促红细胞生成素或达贝泊汀是刺激红细胞生成的药物，对某些患者的贫血治疗有效。有些贫血患者也可能会受益于服用铁补充剂。

血钙水平高可通过静脉输液治疗，并通常需要静脉注射二膦酸盐。

血液中尿酸水平高或者病变广泛的患者可能会在别嘌呤醇（一种阻断机体尿酸生成的药物）治疗中获益。

目前，多发性骨髓瘤尚无治愈方法，但多数患者治疗有效。近来，治疗有效的方法增加，随之患者生存期延长了近一倍。但是生存时间根据临床特点不同而有很大差异，这些特点包括诊断时肾脏问题、β2-微球蛋白及血清白蛋白水平，遗传学特点及治疗反应。重要的是，应用二膦酸盐可减少骨骼并发症，应用刺激血细胞生成的药物（生长因子）可提高红细胞和白细胞的数量，以及应用更好的止痛药还可以明显提高生活质量。偶尔，患者在有效治疗多发性骨髓瘤并生存很多年后，会出现白血病或不可逆骨髓功能丧失。化疗可引起这些晚期并发症，并常导致严重贫血和容易感染及出血。

因为多发性骨髓瘤最终会致死，与医生、相应的家人和朋友讨论临终关怀可能会使多发性骨髓瘤患者获益。讨论的要点可能包括预先指示 、鼻饲管的应用和缓解疼痛。