《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年)》疗效标准部分的解读

MM资料室

在过去的十几年中，随着新药的应用，尤其在联合自体造血干细胞移植、移植后巩固治疗以及长期维持治疗后，多发性骨髓瘤(MM)患者的缓解率和缓解深度得到很大的改善。超过50%的患者可以达到完全缓解(CR)。但令人不尽满意的是，尽管达到这样深层次的缓解，大部分患者终将复发，因此CR不能理想地反映深层次的缓解，需要新的疗效标准来定义比CR更深层次的疗效。
最近的研究集中在应用流式细胞仪和基因测序的方法检测骨髓内的微小残留病(MRD)，反映细胞侵袭性及增殖活性的影像学技术也被用于检测残留病灶。多项研究证实MRD能更敏感、更深层次反映疾病的缓解深度，且与疾病的预后密切相关。国际骨髓瘤工作组(IMWG)把这些新的检测方法结合起来，定义了新的疗效标准，目的是在不同的临床试验中根据统一的疗效标准进行评判。

《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)》的疗效标准主要参考IMWG 2016年制定的疗效标准，分为传统意义的IMWG疗效标准和IMWG MRD疗效标准。前者包括严格意义的完全缓解(sCR)、完全缓解(CR)、非常好的部分缓解(VGPR)、部分缓解(PR)、微小缓解(MR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。后者包括持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性和原有影像学阳性的MRD阴性。

一、传统意义的疗效标准

传统意义的疗效标准判定基于MM患者在初诊时具有可测量病变，满足下列3项中至少1项者被认为具有可测量病变：

(1)血清M蛋白≥10 g/L；

(2)尿M蛋白≥200 mg/24 h；

(3)血清游离轻链(sFLC)检测：sFLC比值异常且受累FLC≥100 mg/L。

一般来说，纳入临床试验的患者要求其M蛋白需达到可测量病变的水平以上。需注意sFLC用于疗效评估时仅仅用于疾病可测量病变只有sFLC时(除应用于协助sCR的评价外)，所有用于推荐评价sFLC水平或FLC比值测定都是基于经过验证的Freelite检测(Binding Site,英国伯明翰)。如果患者在基线时不具备以上可测量病变，仅用于评价至少CR以上的疗效或者评价疾病进展。

1．CR：

CR的疗效标准要求血清和尿的免疫固定电泳(IFE)均为阴性，如果仅有蛋白电泳未检测到M蛋白，但未做IFE或IFE阳性或者IFE弱阳性，均不能认为CR。对于某些类型MM，如IFE显示为完整的免疫球蛋白类型，其血清免疫球蛋白并不高甚至低于正常，但其尿中游离轻链明显升高，在治疗后进行CR的疗效判断时需参考轻链型MM进行，评判CR时不但尿本周蛋白电泳必须转阴性，还要求血清免疫固定电泳转阴。CR的标准除了要求M蛋白转阴，还要求骨髓浆细胞比例<5%，在此仅做比例上的要求，对其克隆性并未做严格规定。对于那些仅能通过sFLC来测定M蛋白水平的患者，需2次连续检测sFLC比值正常(0.26～1.65)才能定义为CR。对于治疗前尿免疫固定电泳阴性的患者在确证CR时也必须进行尿的检查以排除轻链逃逸的情况。

在已经获得传统意义CR的患者再次出现M蛋白时，除考虑CR后复发外，还需要考虑免疫重建，尤其在接受自体造血干细胞移植(ASCT)后的患者。这需要在临床实践中仔细甄别，以免发生误判从而导致过度治疗。免疫重建时检测κ、λ轻链均会升高，其他免疫球蛋白不进行性下降，骨髓液流式检测不到克隆浆细胞，但可能检测出克隆性B细胞，患者无MM相关的器官功能损害的表现，这些条带在经过半年至1年后可以自行消失。在一些研究中，与免疫重建相关的M蛋白出现被证明与疾病良好的预后相关，中山大学附属第一医院分析68例含硼替佐米方案诱导序贯ASCT治疗的MM患者，移植后出现异常蛋白条带者疗效、预后更好。

2．sCR:

患者需具备CR的标准，且在CR的基础上加上sFLC比例恢复正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。sFLC检测κ/λ比例在0.26～1.65之间视为正常，如果为λ型，<0.26为异常，如果为κ型，>1.65为异常。在2011年和2014年IMWG疗效标准中，推荐采用低敏感度的多参数流式细胞仪检测方法(2色～4色)来代替免疫组化，评价骨髓克隆性浆细胞(检测20万个有核细胞，>20个克隆浆细胞)。

3．VGPR:

是指通过蛋白电泳的检测方法检测不到M蛋白，但血清和尿IFE仍为阳性，此时即使IFE仅为弱阳性，也只能定义为VGPR而不是CR。之前的接近CR(nCR)的疗效标准不再继续应用，将其统一归为VGPR。另外，符合以下条件者也被认为是VGPR，即血清M蛋白降低≥90%且尿M蛋白<100 mg/24 h；在仅依靠sFLC作为可测量病变的患者，要求受累和未受累sFLC之间的差值缩小≥90%。

如果基线时存在软组织浆细胞瘤，对于获得VGPR的患者要求其软组织浆细胞瘤SPD(可测量病变的最大垂直径乘积之和)与基线相比缩小超过90%。在2017新修订的MM指南中规定了软组织浆细胞瘤的检测方法，根据PET-CT中的CT或者MRI扫描进行测量，或者应用专用的CT扫描。对于仅有皮肤受累者则直接用尺子来测量皮损大小。

4．PR：

血清M蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减少≥90%或降至<200 mg/24 h即定义为PR。在仅依靠sFLC作为可测量病变的患者，要求受累与未非受累sFLC之间的差值缩小≥50%以替代M蛋白标准。对于无可测量病变的患者，在基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%以替代M蛋白标准。如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤SPD较基线缩小≥50%。

5．MR：

IMWG 2006标准中删除了MR，但在2011标准中重新提出，在2014和2016标准中均保留了MR的评定标准，并说明MR仅适用于复发难治的MM患者的疗效判断。MR有助于临床研究疗效的比较。根据目前中国国情，新药不能普遍应用，很多患者仍采用传统药物治疗，建议保留MR这一疗效标准。

6．PD：

评价疾病PD时有以下几点需要注意。

第一，以"最低反应数值"作为评估疾病PD的基线值，既不是以诊断时的数值也不是以近几次的平均数值作为基线值。同时，还要求M蛋白水平升高的绝对值达到一定的数值，如血清M蛋白水平的绝对值升高需≥5 g/L，尿M蛋白升高绝对值需≥200 mg/24 h。如果基线血清M蛋白≥50 g/L，则M蛋白增加≥10 g/L时即可认定PD，不需要增加≥25%。

第二，对于仅有sFLC作为可测量病变的患者，受累与非受累sFLC之间的差值增加≥25%(增加绝对值须>100 mg/L)；应用骨髓浆细胞增加作为PD标准仅适用于那些根据IMWG定义的没有可测量病变(包括血、尿M蛋白和sFLC)的患者，要求骨髓浆细胞比例升高≥25%(绝对值增加≥10%)。

第三，出现新的病变：原有1个以上的可测量病变SPD从最低点增加≥50%，或原有的短径≥1 cm的病变其长轴增加≥50%。第四，循环浆细胞增加≥50%(绝对值要求至少200个细胞/μl)，在仅有循环中浆细胞作为可测量病变时应用。

二、MRD疗效标准的评价

用于MRD评估的骨髓液标本应该是骨髓穿刺的第1份标本(而不是先用于送形态学检测)，而且标本应该一次性抽吸最少2 ml以便能获得足够的细胞，为了避免稀释，最多不超过4～5 ml。在报告持续性MRD阴性时需要注明所用的方法，例如"持续流式细胞学MRD阴性""持续测序MRD阴性"，并报告检测的敏感性。

1．多重流式细胞仪：

传统4色到6色流式检测MRD的方法临床适用性好，可用于≥95%的患者，但其敏感度不如等位基因特异性寡核苷酸杂交PCR(ASO-PCR)和新一代测序(new generation sequencing，NGS)(<10－4比<10－4～10－6)。传统8色流式可以将检测敏感度提高到<10－4～10－5，并且显示了很好的预后结果。但是，目前应用的流式检测MRD方法仍旧存在一些缺陷：要求标本新鲜；检测方法缺乏标准化；各中心采用不同的CD标记、不同的抗体组合、不同的检测细胞数、不同的评判MRD阳性的标准等。

因此，需要将流式MRD检测方法标准化。有学者报道了基于EuroFlow的新一代流式(NGF)检测MRD，与NGS相比，除了潜在的更高敏感度外，NGF的优势还包括用时短(<4 h)、标准化、可重复性强、适用性强(适用于≥98%的MM患者)。IMWG 2016指南中推荐骨髓多重流式(MFC)应该遵循EuroFlow为基础的NGF指南，应用8色两管的方法已经得到广泛的验证。两管检测方法可以获得更多的细胞从而提高了检测的可信度、一致性和敏感性。目前NGF在世界很多(包括国内多个)实验室应用，可检测超过500万个细胞中MRD情况，NGF检测方法的敏感性为至少在105个浆细胞中检测到1个异常浆细胞。其不足在于EuroFlow为基础的NGF需要取材后24 h内的新鲜骨髓标本。

2．分子生物学检测方法：

分子生物学方法是基于对VDJH克隆性重排的肿瘤细胞进行突变基因的定量检测，从而分析肿瘤MRD的检测手段。应用ASO-PCR方法检测的敏感度为10－5，且已证实与MM患者无进展生存(PFS)和总体生存(OS)均相关。但其缺陷在于IgH基因克隆性重排仅见于60%～70%的MM患者，只有具有IgH基因克隆性重排的患者才能用该方法评估疗效，仅适用于65%左右的MM患者。

另外，每一例MM患者IgH基因重排的模式都不同，因此，除需治疗前就有可对照的检测结果外，还需针对每一例患者设计独特的引物或探针进行扩增，操作繁杂。骨髓DNA新一代测序分析(NGS)建议使用经过验证的方法如LymphoSIGHT(Sequenta)，此次IMWG 2016疗效标准更新中也建议采用该方法进行MRD检测。应用多重引物扩增免疫球蛋白基因片段和进行测序，敏感性可达到10－6，相比ASO-PCR和MFC提高了一个对数级，NGS较ASO-PCR的优势还在于不需要应用患者特异性引物，适用性更强，可适用于90%以上的MM患者，但和其他以DNA测序为基础的方法相同，均需要基线时的标本用于明确肿瘤特异性序列。

3．影像学方法：

MFC和分子生物学检测均依靠骨髓中瘤细胞，因此MRD的检测仅仅局限于骨髓内残留的瘤细胞。而MM异质性很大，其瘤细胞除在髓内常呈斑片状浸润(不均匀分布)，有时还同时以髓外浸润的方式，因此单纯以上述的方法检测MRD有一定限制性和盲点，甚至造成MRD检测假阴性的结果。随着影像学检测方法的进步，目前用于评估髓外病变、斑片状浸润病灶的影像学方法主要有PET-CT和全身MRI，IMWG 2016和中国2017版MM诊治指南推荐采用PET-CT、全身MRI评估影像学MRD。

对MM患者进行全身MRI和PET-CT的评估，发现PET-CT的敏感性比MRI低(50%比80%)，但特异性高(85.7%比38.1%)，PET-CT具有高的阳性预测值(62.5%比38.1%)和低的阴性预测值(78.3%比80%)。也有一些研究认为MRI在初诊时敏感度高，而PET-CT在疾病随访中具有明显优势。PET-CT可以检测出早期病变，但MRI反应常常延迟且特异性差，不能分辨骨骼重建。PET-CT和MRI结合可能是一种新的有前景的方法，PET-CT用于检测活动性的局灶性病变，MRI则显示损伤所在的位置并提供骨髓瘤细胞浸润的信息。目前MRI评估MRD的作用尚不确切，MRI在IMWG 2016 MRD标准中并未作为推荐检测方法。

IMWG 2016 MRD标准中，原影像学阳性MRD阴性的评估标准采用Zamagni或专家组(IMPetUs，意大利骨髓瘤PET应用标准)推荐的标准。指南推荐在进行MRD评价时，除了要求NGF或NGS检测MRD阴性，还要求PET-CT上基线影像学阳性的高代谢病灶消失，或者低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的标准摄取值(SUV)。

基线影像学阳性定义如下：

(1)骨内(除外关节突的部位)局灶性代谢增加(比背景骨髓摄取值增加)伴或不伴CT发现的任何基础病变并且至少连续2个层面(要求至少连续2个层面是为了避免骨髓摄取轻微不均一性的影响)；

(2)在超过1 cm的CT溶骨性病变区域内SUVmax达到2.5；

(3)在≤1 cm的CT溶骨性病变区域SUVmax达到1.5(这样做可纠正一部分体积效应)。

符合以上3条中1条即认为基线影像学阳性。但PET-CT会有假阳性(感染或炎症)和假阴性(糖皮质激素应用)，在作为监测疾病复发指标时要结合临床及其他检测指标。

以上所有缓解标准以及MRD标准，如果做了影像学检查均需要证实没有新的骨骼破坏和髓外浆细胞瘤的证据，但是，影像学检查并不是满足这些标准所必需，除非需要报告影像学MRD阴性。

三、不分泌型或寡分泌型MM的疗效评估

不分泌型MM约占初诊MM患者的3%，早期研究基于免疫组化的结果将不分泌型MM分为两种类型，一种是浆细胞内没有免疫球蛋白分子，不产生M蛋白，称为不合成型，即使应用先进的检测技术如游离轻链仍不能检测到M蛋白；另一种为浆细胞内可检测到免疫球蛋白分子，但分泌功能缺陷不能分泌，应用传统检测技术如SPEP、UPEP、血尿免疫固定电泳均不能检测到M蛋白，但随着目前检测技术的进步，在原认为不分泌型MM中有60%能被新的技术检测出血清游离轻链异常。

因此，随着检测技术的进步，不分泌型MM的比例越来越少。目前认为真正的不分泌型MM是指应用现今的检测方法均不能检测到血、尿中有M蛋白以及游离轻链异常。之前认为不分泌型但应用现代技术可以检测到游离轻链异常的称为寡分泌型MM。对于真正不分泌型MM患者的疗效评估主要利用骨髓中瘤细胞数，包括传统意义的疗效标准和MRD疗效标准，参照CR、PR、PD标准中对瘤细胞比例的要求和MRD检测。对于寡分泌型MM，在评估CR疗效时，除了要求浆细胞比例<5%外，还要求sFLC的比率恢复正常(0.26～1.65)。不分泌型或寡分泌型MM患者不仅常伴有溶骨性损害而且常合并髓外病变，在评价疗效时建议结合PET-CT的结果。目前认为将骨髓内瘤细胞MRD检测和影像学检查结合起来是评估不分泌或寡分泌型MM疗效最好的手段。

四、MRD在高危MM患者检测的意义

梅奥中心分析了185例高危细胞遗传学[17p-、t(4；14)、t(14；20)、t(14；16)、＋1q]接受ASCT的MM患者，应用6到7色流式在移植后100 d进行MRD检测。有56%的患者达到MRD阴性，获得MRD阴性的高危患者PFS和OS明显大于MRD阳性的高危患者，亚组分析显示对于17p-以及具有≥2个以上高危因素的患者，MRD阴性并不能转化为长的PFS和OS。在t(4；14)的患者，MRD阴性可以转化为长的PFS和OS，结论认为MRD状态是具有高危因素的患者(除外17p-以及具有≥2个以上高危因素)重要的生存标志。

Paiva等研究了在不同细胞遗传学预后因素MM患者中MRD检测的意义，应用MFC分析241例接受ASCT后100 d的MM患者的MRD情况，研究发现标危并且获得MRD阴性的患者预后最好，高危且MRD阴性的患者预后中等，高危且MRD持续阳性的患者预后最差，说明在高危患者获得MRD阴性是非常重要的。Avet-Loiseau等对POLLUX和CASTOR两个含Daratumumab治疗复发/难治MM的临床试验进行进一步分析，发现在细胞遗传学高危患者中，只有达到MRD阴性的患者在研究中未发生进展，认为达到MRD 10－5时可以克服高危细胞遗传学的不良影响。Paiva等应用8色流式检测非移植MM患者的MRD，结果显示高危MRD阴性者的疾病进展时间(TTP)明显大于高危MRD阳性者，且与标危MRD阴性者的TTP相比并无差别。

因此，对于高危MM患者，传统意义的CR不再是其治疗目标，达到更深层次的MRD阴性才可以克服高危细胞遗传学因素带来的预后不良影响。

五、对疗效评价时间的建议

所有的疗效评估均需要在开始新治疗前的任意时间连续进行两次，没有规定连续两次评估的最小间隔时间。但若是对疗效进行确认或者PD，必须是两份独立的标本。MRD评价不需要进行连续两次的评价，推荐在每个治疗阶段进行，例如诱导后、大剂量化疗/ASCT、巩固治疗、维持治疗，MRD仅在预计可能达到CR后进行。一旦经MFC或者NGS证实MRD阴性，即需要进行影像学检查。


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