本文来源：国家血液临床医学研究中心
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各位患者大家好，我是来自北京大学人民医院血液病研究所的马玲。今天跟大家分享的一个题目是《初诊多发性骨髓瘤患者治疗选择》。
总体来说，我们的骨髓瘤患者，首先要看诊断是不是一个症状性的骨髓瘤，是否需要治疗。接着我们要通过患者的年龄、一般状态，还有共患疾病，来区分患者到底是适合移植的，还是不适合移植的。如果患者属于适合移植的人群，我们会选择上面这一条路来走，先诱导治疗，然后再加上移植，之后进入一个巩固治疗（可能2-4个疗程），最后进入一个长期的维持治疗。如果患者不适合做移植，那么现在目前强调的是一个持续的治疗。
在适合移植到初始治疗的这部分患者中，在诱导治疗里面，临床常用到的是三药联合。在Dara出现之前，三药联合优于两药和四药联合。我们的选择主要考虑蛋白酶体抑制剂和IMIDs的免疫调节剂（新药为主的一个治疗方案）。要采集造血干细胞的话，我们更倾向于硼替佐米。如果用来那度胺，四个疗程之后要赶紧做采集，不然的话后期干细胞有可能采不出来。在可以考虑的这些方案里面，RVD方案可能是一个更优的选择，改善患者的PFS和OS方面来说是更优的。剩余的治疗方面，一个BCD、BTD、PDD、PAD可能都有一定的可以考虑。如果是患者一般状态比较差，也可以先考虑用含来那度胺、硼替佐米两药的联合。
那么接下来诱导治疗结束之后，我们会进入移植，如果说是低危（标危的患者），可以选择诱导治疗之后立马做移植，也可以考虑等等再做移植，也是可以的。但是在高危的患者中，诱导治疗结束，建议患者尽早开始移植，而且双次自体移植是更优于单次的。如果患者高危年轻，有合适的供者，也可以考虑异基因造血干细胞移植。
之后进入巩固、维持的治疗。
在不适合移植的患者中，我们前面提到的适合移植的初诊治疗患者中的诱导方案也在这里也是适用的。除了我们之前谈到的治疗方案，马法兰联合的方案也是可以选择的。
在我们诱导治疗里，最常用的两个药物，前面也反复提到的，一个是IMIDs（免疫调节剂），包括沙利度胺、来那度胺和泊马度胺。在初始治疗里最常用的是两个，沙利度胺和来那度胺。这一类的药物都是经过肾脏代谢，初始治疗中如果肾功能不全的话要慎重使用，密切监测。初始诱导时，对于这几个药物来说，优选来那度胺。在联合地塞米松治疗中，血栓发生率会比较高，所以在治疗过程中，我们建议预防性的抗栓治疗。除了血栓的这个毒性，这一类的药物还有血细胞减少和皮疹的毒性。有可能患者刚开始用药时，25mg根本用不下去，那么我们可以先15mg、10mg，这样慢慢过度，再增加剂量。
另外一个更重要的药物是蛋白酶体抑制剂，这里包括三个主要的药物：硼替佐米、伊沙佐米、卡非佐米。卡非佐米更多的是用在难治复发的患者，它在初始治疗的效果并不优于前面两个药物。初始的患者更优选万科（硼替佐米）和伊沙佐米，这一类药物主要是经过肝脏代谢，在用药过程中要警惕药物的相互作用。多发性骨髓瘤初始治疗时，很可能有肾功能的问题，在这样的患者中用药是比较安全的。这两个药物的比较来说，伊沙佐米口服会更方便一点。硼替佐米需要静脉注射，需要在医院治疗，但它起效更快。这一类药物最重要、最常见的毒副作用是神经毒性。如果联合治疗时，可能有带状疱疹病毒激活的风险。在治疗过程中，我们建议预防性的抗病毒治疗。另外还有一些胃肠道反应，比如腹泻、便秘，在治疗过程中要密切监测，如果腹泻量特别大的话，一定要注意补液（补充电解质），避免其他的反应。
我们诱导治疗中，还会常用到如马法兰、环磷酰胺这样的烷化剂。激素在治疗方案里也是必不可少的一环。其他的药物，如单抗（Dara单抗）、细胞治疗（Car-T），还有HDACIs抑制剂、Venetoclax。但后面这三类的药物大部分是在复发难治里面用到，不是我们这次主要讲的药物。
我们常用的，前面也一直在提的VRD药物联合，是我们特别首选推荐的一个方案，是硼替佐米+来那度胺+地塞米松。较其他方案，ORR率、CR率都会更高，PFS和OS也会更长。但它比较重的毒副作用是周围神经病、一过性的血细胞减少，还有一部分人会有乏力、胃肠道的不适。在接受治疗的过程中一定要密切监测、及时治疗、及时处理。接受该方案治疗的患者，还需要血栓预防和抗病毒预防。
另外常用到的临床方案，在国内更常用，价位也会更经济一点。那就是硼替佐米+沙利度胺+地塞米松，或是硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松，或是硼替佐米+阿霉素/脂质体阿霉素+地塞米松。硼替佐米也可以被伊莎作米替代，是另外的一个三药联合。在不适合这样强治疗的比较虚弱的人群中，还可以两药联合，比如说BD、RD方案。
现在新药一直在不断涌现，数据显示，不管是在传统的化疗时代，还是在新药不断涌入中国市场的情况下，移植还是有不可取代的地位。它较单纯的化疗来说，曲线都更好，PFS、OS也会更长，所以移植还有一定的获益。所以在患者中，我们强烈建议大家，如果适合的话一定要选做移植。
不适合移植的患者中，除了前面提到的方案，还有马法兰。马法兰有一些血液学毒性，但它口服起来比较方便，并且VMP的药物疗效也比较好。在不适合移植的患者中可以考虑这个药物治疗。
总体来说，临床上最常用到的首选推荐VRD方案。但如果鉴于经济考虑或者其他，VTD、VCD、VAD的方案也可以考虑。如果在一般状态比较差、刚开始比较虚弱的病人中，也可以先考虑Vd、Rd的初始诱导。
在老年高危的患者中，也可以选择加入马法兰的方案。
总体来说，在高危年轻的患者中，诱导治疗更建议选择含有蛋白酶体抑制剂的三药联合，一线做自体造血干细胞移植，双次自体移植可能是更优的一个选择。
在标危的年轻患者中，也推荐选择自体造血干细胞移植。
在高危60岁以下的患者中，如果有比较合适的供者、比较好的状态，也可以考虑一线的异基因造血干细胞移植。
谢谢大家，我今天的分享就到这里，谢谢。
马玲 主治医师 | 
发表于 2021-9-29 21:25:03
