杨光忠主任：规范诊疗在多发性骨髓瘤中的重要性

MM资料室

本文来源：杨光忠聊骨髓瘤（诊疗规范化与用药个体化、再谈规范诊疗在多发性骨髓瘤中的重要性）

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规范化诊疗在控制多发性骨髓瘤病情中至关重要，其地位无可替代。但这并不意味着固定不变的临床用药，我们应该追求用药个体化，避免临床用药固定化、刻板化、公式化。我们需要根据患者个体病情制定相对适宜的用药方案。

一位年逾八旬的多发性骨髓瘤患者，身体状况相对虚弱，通过病情评估，我们认为该老人不适宜标准的三药组合治疗，长期住院感染发生率较高，于是，我们为这位老人制订了两药口服治疗。

对于身体相对健壮的患者，我们不会常规应用两药联合治疗的。理论上讲，身体相对健壮的患者，应该追求深度缓解，获得更为持久的无进展生存。而对于高龄虚弱患者来说，我们应该兼顾临床疗效、患者的药物耐受性和治疗可持续性，而三药联合可能会导致高龄虚弱患者发生严重的不良反应，导致很难进行后续治疗。

临床用药中，我们需要根据患者的不良反应进行药物剂量调整，必要时更换治疗用药。临床用药追求最大疗效，但必须以安全为前提，不能按下葫芦起来瓢，更不能舍本逐末。

用药的个体化，还体现在治疗疗周期数上。举个例子，一个不适宜移植的初治骨髓瘤患者，诱导治疗多少疗程才能进入维持治疗？这个没有固定答案，众说纷纭。我个人看法是，疾病达到平台期，连续三个疗程指标恒定不变，那就可以进入维持治疗阶段。那具体多少疗程啊？当然没有固定答案了。

多发性骨髓瘤维持治疗用药有很多选择，什么才是最佳选择？有没有最佳推荐？NCCN指南推荐来那度胺。来那度胺一定是所有患者的最佳选择吗？大部分情况下，我们也首选来那度胺，但是，合并肾功能衰竭患者，不宜作为首选；对于该药严重过敏患者，应该慎用；细胞遗传学高危患者或合并髓外病变患者，如果没有取得残留病阴性的深度缓解，建议联合蛋白酶体抑制剂联合维持治疗；最新研究提示，新药CD38单抗有助于延缓病情进展，也有望进入维持治疗用药行列，但现阶段用于维持治疗还不能报销，长期用药的费用问题……说到底，维持治疗用药也需要个体化。

诊疗规范化是基石，是战略，战略不可错。用药个体化是途径，是战术，战术也不可错。

临床上，患者甲乙丙丁分别用着ABCD方案，奇怪吗？不奇怪，很正常。孰优孰劣？我回答不了，只有患者的临床疗效才能回答。

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新药虽多，但仍然无法治愈多发性骨髓瘤；患者经历多次复发进展后，疾病终将走向难治；如果不注意规范诊疗，无异于自断后路。

什么是规范诊疗？一句话，如果治疗有效，且患者能够耐受，就不要轻易更换方案（一条道走到黑）。

当我们面临疾病复发进展时，绝望的情绪在所难免。如何在绝望中寻找希望？理论上讲，患者对于未曾应用的新药大概率是有效的。规范诊疗，合理用药，给后续治疗的用药选择留下余地。

重点解释两个问题。

第一个，什么是治疗有效？对于初诊患者，只要能够达到部分缓解，就视为治疗有效。如果不做自体移植，能够获得完全缓解的患者比例并不高（VRD方案完全缓解率在30%左右）。疾病的治疗，关键是能够持久缓解临床症状，在此基础上，再考虑缓解深度。

第二个，如果适合自体移植，必须获得深度缓解后再进行吗？不需要。我们分析发现，只要移植前疾病处于非进展状态，并且临床症状获得改善，就可以进行自体移植。换句话说，只要疾病不是处于复发进展状态，移植前的缓解程度和疾病长期预后关系不大（获得严格意义完全缓解相对更佳，其他都差不多，而单纯诱导化疗顺利获得严格意义完全缓解的比例非常低）。新药时代，绝大部分能够获得部分缓解及其以上的临床疗效，而无法获得部分缓解的比例仅10%左右。有研究报道，对于这部分疗效不佳的患者，预后不佳，然而，这部分患者在移植前做或者不做挽救化疗，并不改变其生存预后。

规范诊疗不是医生的事情吗？没错，但这也是患者和家属共同面对的事情。大家都非常清楚，临床上通过诱导化疗获得严格意义完全缓解的比例非常低，但大家都期望发生在自己身上，期望自己的疗效是最好的。由于这个原因，一些患者和家属见不得“M蛋白”，见不得“血清游离轻链异常”，见不得骨髓中还有幼稚浆细胞，于是乎，主动和主管医师沟通：不差钱，换方案吧，争取尽快达到理想的疗效。事实上，这种“意愿驱动治疗”的做法与“规范诊疗”是相悖的。

如果适宜移植，诱导治疗4-6疗程就应该尽快去做；如果不适宜移植，则建议规律治疗，达到疾病平台期，然后进入维持治疗。但必须强调一点，不适宜移植患者，如果诱导治疗的疗效没达到部分缓解，则建议调整治疗方案继续化疗（缓慢缓解患者除外）。

最后强调一点：以上观点不适用于高危患者；对于高危患者，临床上必须力争尽快获得深度缓解，否则容易短期内出现复发进展，初诊时即应选择多种新药联合的治疗策略，适宜移植则在适宜时机尽早进行移植，并推荐序贯双次自体移植（部分年轻极高危患者甚至可考虑自体移植序贯异基因移植）。高危患者如可取得残留病持续阴性的深度缓解，有望改善疾病预后。这部分高危患者需与主管医师保持密切沟通，及时反映病情，适时调整治疗策略及临床用药。

规范诊疗，才能在疾病复发进展时不再绝望。