本文来源：聊聊血液
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引言
微小残留病灶（MRD）评估被纳入越来越多的多发性骨髓瘤（MM）临床研究中，作为预后相关性分析因素、研究终点，甚至成为后续治疗的决定因素。关于如何评估和报告MRD，各个临床研究间存在较大差异，给数据阐释和后续研究设计带来挑战。由骨髓瘤专家组成的国际小组，总结了11条共识，发表在Leukemia杂志上【(2021)35:18–30】，以协调MM临床研究中应如何评估和报告MRD。专家组就哪些MM研究应包括MRD评估、MRD评估的推荐时间点、结果参数呈现要求、基于外周血/影像学的检测手段等达成共识。
【共识1：MM中MRD检测的分析要求】
共识声明：临床研究中使用的MRD检测必须通过明确定义的LOB、LOD和LOQ进行分析验证。临床研究报告必须包括或参考所采用的MRD检测的分析验证。
其中，LOB（limit of blank，空白限）指在阴性标本中检测出的异常细胞的最高数量，95%的负值低于此限。LOQ（limit of quantification，定量限）指恶性浆细胞的最低绝对数量。LOD（limit of detection，检测限）指可检测到的最低数量的恶性浆细胞，即95%低水平异常细胞的标本可与LOB显著区分的水平。
【共识2：MM中MRD检测的灵敏度】
共识声明：MM研究中使用的MRD检测必须满足LOD<10^-5且适用于>90%的患者。如果可能，根据检测的分析要求和标本质量，还应满足MRD<10^-6 。
骨髓（BM）MRD评估最常用的方法包括二代测序（NGS）、等位基因特异性寡核苷酸聚合酶链反应（ASO-PCR）和多参数流式细胞术（MFC），包括EuroFlow的二代流式细胞术（NGF）。基于LOD，NGS和NGF可达10^−6灵敏度（即在10^6个有核细胞中可以识别出1个异常浆细胞）。多数实验室以至少10^−4的LOD检测MFC，进过几代技术更迭，MFC MRD LOD提高到10^−5并最终接近10^−6及NGF。NGF已经EuroFlow标准化，使用八色双管测定法评估10种抗原的差异表达以识别克隆性浆细胞，需要评估10^7个细胞。PETHEMA/GEM2014MAIN研究对458名患者进行NGF检测，结果表明，NGF成功检测出99.6%样本的MRD状态。
NGS MRD检测目前可通Adaptive Biotechnologies（ClonoSeq®）平台获得，该平台已获美国FDA批准。ASO-PCR（灵敏度10^−5）需制备患者特异性引物来识别基线IgH重排，适用于不超过70%的患者，尚未在更大的研究中得到验证。
NGS和MFC都是高度敏感的检测方法，NGS需要用于克隆鉴定的基线标本，不适用于缺乏基线骨髓标本的患者，但其用更少细胞就可实现与MFC相同的灵敏度。MFC不需要基线标本，但标本须在24-48小时内检测，每管需要10^7个细胞才能实现接近10^−6灵敏度。
为使MRD用作研究替代终点，或未来用于临床决策，需要更多支持证据来证实MRD 的最低阈值（二分评估的决定点，区别“阳性”/“阴性”）符合监管要求。10^−6的MRD阈值似乎最佳，但受骨髓标本采集量及LOD<10^−6检测的限制。美国FDA指出，MRD检测阈值应至少低于临床决策阈值（MRD定义）的10^-1。例如，如果MRD阳性/阴性定义为检测到大于/小于1×10^−5个细胞，检测方法分析灵敏度至少为1×10^−6。目前，IMWG和EMA认可的阈值为10^−5。
【共识3：MRD的骨髓采集】
共识声明：必须用第一次穿刺“吸取”的骨髓液进行MRD检测。骨髓液取量须与所用测定的分析验证相匹配。
骨髓穿刺样本的稀释是最常见可能影响结果的检测前因素，可能由骨髓纤维化或严重浸润（“干抽”）造成。如果第一次穿刺吸取的骨髓液未能用于MRD检测，第二次吸取时应更换穿刺点来减少稀释可能。此时应通知MRD检测实验室，并将此信息包含在最终报告中。MFC可通过识别仅存在于骨髓环境中的细胞成分来识别大量稀释的干扰，NGS和ASO-PCR难以辨别细胞类型，但DNA产量低可怀疑样本稀释。
【共识4：外周血MRD评估】
共识声明：基于外周血的MRD检测需要进一步研究，并与基于骨髓的MRD检测进行交叉验证。
外周血（peripheral blood，PB）中的MRD检测手段包括评估循环浆细胞、cell-free DNA（cfDNA）或质谱分析（mass spectrometry，MS）。PB MRD评估方便，可克服骨髓局灶受累或髓外病变的局限性，但需要进一步改进以达到与MFC/NGS BM评估相似的敏感度，交叉验证至关重要。PB MRD方法可能起补充作用，以确定BM MRD评估的时间，并作为早期复发的指标。
【共识5：影像学MRD评估】
共识声明：用于评估代谢摄取分辨率的功能成像为MM患者的BM MRD评估提供了补充数据。目前，PET-CT是推荐的影像学评估方式，其他手段（包括DW-MRI和PET-MRI）暂无大规模前瞻性研究数据支持。由于BM MRD评估与PET-CT扫描代谢摄取分辨率之间的双向不一致结果，应继续在临床研究中，尤其是对复发MM患者，同时在预定时间点进行两种方式的评估。
【共识6：需要进行MRD评估的MM研究】
共识声明：所有针对新诊断多发性骨髓瘤患者的研究，和对复发难治多发性骨髓瘤的研究，均应进行MRD评估。
多项研究已报道实现CR与提高总生存之间的关系。即使在达CR的患者中，也可以根据MRD是否低于规定阈值对患者进一步分层。2016年MRD被纳入IMWG疗效评估标准。
【共识7：SMM研究中的MRD评估】
共识声明：MRD评估须是所有具有治疗意向的SMM相关研究的一部分。
在SMM发生器官损伤之前，可以通过早期干预实现功能性治愈的可能，且可证实在特定人群中进行潜在毒性治疗的风险是合理的。SMM的经典研究终点（例如，TTP，time to progression）可能不会达到，因为大多数患者不会发展为活动性MM。因此，在SMM的临床研究中报告MRD，对于了解SMM开始治疗的时机，以及证实这种情况下风险回报平衡的合理性更为重要。
【共识8：MM研究中基于MRD的扩充策略】
共识声明：MRD评估动态提示进展风险，应纳入治疗领域研究设计，为增强/降低治疗强度的人群选择治疗策略。
MRD是否可以提供治疗指导尚不完全清楚。NCT03901963, NCT04071457, GEM2014MAIN, UKMRA Myeloma XV trial等研究中，MRD定义的患者亚组中正在开展巩固治疗（包括移植）、维持治疗、治疗持续时间或仅观察时用MRD指导治疗选择的相关研究。
【共识9：临床研究中MRD检测的时间选择】
共识声明：各个临床研究应包括骨髓MRD评估，以评估治疗反应，此后只要患者维持CR状态，就应定期进行MRD检测。
由于需要行骨髓穿刺，多次MRD评估会提高成本，增加患者不适。但骨髓评估对判定CR是必要的。
【共识10：正确标注MRD结果】
共识声明：须在科学报告中标注MRD检测所用方法和阈值。阈值须等于/高于检测限，且不应根据方法进行假设。不接受在未注明检测方法和阈值的情况下报告"MRD阴性率"。
【共识11：在临床研究中报告MRD结局】
共识声明：MRD结局须利用意向治疗原则进行报告。无论传统疗效评估结果如何，要报告的是同时达CR和MRD<阈值的患者比例。不接受将标本缺失或不足或未达到某种传统反应类别的患者排除在分母之外。
吴垠教授点评
微小残留病灶（MRD）是MM最具活力的研究领域之一，MRD对MM预后的影响无可辩驳，MRD评估被纳入越来越多的多发性骨髓瘤（MM）临床研究中，作为相关分析、终点甚至作为后续治疗的决定因素。在如何评估和报告MRD方面，临床研究之间存在很大的异质性，这给数据解释和后续的研究设计带来挑战。当前，MRD检测还面临诸多挑战，质谱检测、外周血cell-free DNA（cfDNA）检测、PET-CT等的加入能弥补经典的BM-MRD检测的部分短板，不同检测方法的联合能显著提高MRD检测的精确度。未来MRD检测方法的标准化急需推进，基于MRD的动态监测驱动临床决策的研究也受到越来越多的关注。
我们相信本共识将大大提高MRD结果在未来研究中的质量和可重复性，并确保MRD结果的统一性。高质量的MRD数据和报告将成为完善MRD预后作用的基础，支持评估临床上有意义的终点，并实现以MRD为反应适应性治疗的策略，最终将MRD从临床研究带入临床实践的核心部分。
专家简介
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会中国骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤工作组专家委员会委员 中国医师协会整合血液病学专业委员会转化医学工作组委员 中国老年医学学会感染管理质量控制分会感控信息化与流病学术工作委员会委员 长期担任病房主任，为所有住院患者制定诊疗方案。临床经验丰富，擅长诊治多发性骨髓瘤等浆细胞疾病以及血液系统疑难病例。发表多篇SCI文章，参编骨髓瘤相关著作2部。
参考文献：
Costa LJ, Derman BA, Bal S, et al. International harmonization in performing and reporting minimal residual disease assessment in multiple myeloma trials. Leukemia. 2021;35(1):18-30. doi:10.1038/s41375-020-01012-4
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发表于 2022-9-5 15:33:34
