自体造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤需要注意的几个问题

MM资料室

ASCT：自体造血干细胞移植，Autologous Stem Cell Transplantation

多发性骨髓瘤(MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。近些年，随着新药和新技术在临床的不断应用，MM治疗的短期缓解率和长期生存均得到了显著改善。但无论是传统药物治疗时代还是新药时代，ASCT均为MM治疗的方法之一，具有重要的价值。

▊ 新药时代，ASCT治疗MM的地位如何？

目前MM的治疗已进入新药时代，新药可与ASCT相互补充。已有临床研究表明，对于适合移植的MM患者，ASCT联合新药治疗后的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）更优，生活质量更高。因此，ASCT在MM治疗中仍然有着重要的作用，并且可与新药联合应用。国内外各大指南或共识也均推荐适合移植的MM患者接受ASCT。

▊ 哪些患者适合进行ASCT？

关于MM患者接受ASCT的年龄界限，目前还没有达成共识。一般来说，大剂量化疗（HDT）/ASCT适用于年龄＜65周岁且无严重并发症的患者。相较于年龄界限来说，患者的身体状况以及共病情况才是进行ASCT治疗需要考虑的因素，年老以及肾功能不全并非ASCT的禁忌。

➤对于年龄＞65周岁的患者

虽然多数随机试验纳入受试者的年龄均＜65周岁，但这并不意味着ASCT在老年患者中不可行。由于MM治疗领域内新药物的出现，联合ASCT和新药的治疗结局或将不受年龄的影响。

➤对于肾功能受损的患者

肾功能受损本身并不是接受HDT/ASCT治疗的禁忌，但如果患者存在肾功能损伤，则应考虑低剂量治疗。

▊ ASCT治疗前最佳诱导方案是什么？

HDT/ASCT治疗前诱导治疗的作用是降低肿瘤负荷，加深应答率并增加移植的可能性。在新药出现以前，诱导治疗期间避免应用烷化剂，治疗方案以地塞米松为基础，例如VAD方案（长春新碱，阿霉素和地塞米松）。新药时代，多项试验已经证实了含有一种或两种新型药物（沙利度胺和硼替佐米）的诱导方案优于VAD方案。此外，VTD方案（硼替佐米，沙利度胺和地塞米松）也被证实优于VCD方案（硼替佐米，环磷酰胺和地塞米松）。两药方案——来那度胺和地塞米松（RD方案）与VRD方案（硼替佐米，来那度胺，地塞米松）相比，后者在PFS、应答持续时间以及OS方面优于前者。

还没有证据表明四药方案（免疫调节剂，蛋白酶体抑制剂（PI），烷化剂和类固醇）的效果更优。因此，VTD和VRD方案仍是目前移植前常用的诱导治疗方法。

▊ ASCT前最佳干细胞动员方法是什么？

在进行ASCT之前，需要进行造血干细胞（HSC）动员，根据Mayo Clinic标准，将获得CD34+干细胞数≥2×106/kg定义为采集成功，反之为采集失败。目前使用最多的方案是高剂量环磷酰胺加粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的化学动员或单独应用G-CSF的稳态动员，当低循环CD34计数预测为非最佳动员时，优先应用普乐沙福。

▊ ASCT前最佳预处理方案是什么？

目前公认的HDT方案为静脉应用大剂量美法仑（200 mg/m2）。前期尝试口服或静脉应用白消安替代该药的试验均因毒性增加和缺乏优势而以失败告终。因此，大剂量美法仑（HDM）方案仍为ASCT前标准的预处理方案，其他关于预处理方案的试验正在进行之中。

▊ ASCT后巩固治疗的效果如何？

在HDT/ASCT后进行短期巩固治疗的目的是在有限的毒性下改善疾病应答。在接受ASCT治疗后应答良好的患者中，联合巩固治疗可提高CR率和分子缓解，进而延长PFS。尽管有些试验结果令人备受鼓舞，但还需要进行随机试验证实这些结果。2018年mSMART共识指出，除外临床试验和特殊情况，不支持ASCT后常规进行巩固治疗。

▊ ASCT后维持治疗的效果怎样？

尽管HDT/ASCT方案是新诊断的MM患者的标准一线疗法，但是MM仍是一种不可治愈的疾病，即使移植后达到CR，疾病进展和复发也很常见。维持治疗可延长疗效持续时间以及无进展生存时间。

沙利度胺用于维持治疗时，剂量应限制在每天100毫克，维持治疗时间应限制在6-12个月。不过对于高风险细胞遗传学患者，不建议应用沙利度胺进行维持治疗。

来那度胺用于维持治疗已被证实有良好的耐受性，并能显著改善患者的PFS和OS。一些研究结果也表明，来那度胺是符合移植条件患者的标准维持治疗药物。对于标准细胞遗传学风险患者，可考虑应用来那度胺进行ASCT后维持治疗。

硼替佐米作为维持治疗用药，无论是单用还是联合免疫调节药物（IMiDs），均被证实可改善PFS。对于所有高风险细胞遗传学患者，应考虑应用硼替佐米进行ASCT后维持治疗。

伊沙佐米目前正在试验中，其安全性与单用来那度胺相当，并可通过减少剂量进行调整。

▊ 单次ASCT和二次ASCT的价值是什么？

早前的随机试验已经证实，即使第一次移植后没有达到非常好的部分缓解 （VGPR）的患者，接受二次移植在PFS和OS方面也会有所改善。在新药治疗时代，评估二次移植结局的研究结果显示，在新诊断的MM患者中，二次移植后PFS和OS明显改善，患者死亡和疾病进展的风险大约降低了30%。

总体来说，基于目前可用的数据，高危MM（高风险细胞遗传学和RISS 3期）患者或可在二次ASCT中获益。

▊ ASCT作为挽救治疗策略的作用是什么？

尽管接受了巩固和维持治疗，多数患者仍会在ASCT后复发。再次进行ASCT可作为一些复发患者的挽救治疗策略。已有研究显示，如果患者接受首次ASCT治疗后至疾病复发的时间间隔≥18个月，对于身体状况较好的患者可考虑应用ASCT作为挽救治疗策略。

本文来源：医脉通