本文来源：丁香园血液时间
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引 言
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种恶性克隆性浆细胞增殖性疾病，是发病率第二高的血液肿瘤。MM 多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善，患者的生存期不断延长。
本文将盘点新诊断 MM 患者的初始治疗和复发后治疗的常用方案。
MM 的治疗指征和风险分层
对于新诊断多发性骨髓瘤的患者出现 CRAB 症状——血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）以及继发淀粉样变性等相关表现是启动治疗的指征。
MM患者的细胞遗传学特点是指导治疗策略的基石。修订版国际分期系统 (RISS) 结合了肿瘤负荷（ISS）和疾病生物学（存在高危细胞遗传学异常或乳酸脱氢酶水平升高）的要素，创建了一个统一的预后指数，用于指导临床治疗以及临床试验数据的比较（表 1）。
表 1. 修订的骨髓瘤国际分期系统（R-ISS）
梅奥诊所的 MM 风险分层及风险调整治疗（Mayo Stratification of Myeloma And Risk‑adapted Therapy，mSMART）（表 2）纳入了临床常见细胞遗传学变异，将患者分为高危和标危，对制定治疗策略很有价值。
表 2. 梅奥诊所多发性骨髓瘤风险分层（mSMART）
MM 治疗方案
随着新药的不断开发和标准化整体治疗的开展，目前报道真实世界中位生存已达 10 年以上。皮下注射和口服药物的引入简化了治疗方式，使患者的治疗依从性不断提高。
表 3 汇总 MM 初始/复发后治疗的最常用的给药方案，所有方案均需要根据体能状态、肾功能、血细胞计数和其他毒性调整药物剂量。
表 3. MM 的主要治疗方案（初始/复发后治疗）
新诊断 MM 的治疗
MM 的初始治疗包括诱导缓解、自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）和维持治疗三个阶段。
对于体能状况尚可的患者，经有效的诱导治疗后行 ASCT 是 MM 的首选治疗手段。目前诱导多以蛋白酶体抑制剂 + 免疫调节剂 + 地塞米松的三药联合方案为主（表 3）。在因年龄或其他合并症而不适合 ASCT 的新诊断 MM 患者中，初始治疗的主要选择是 VRd 和 DRd。
根据患者是否符合 ASCT 的标准和分子学风险分层，新诊断多发性骨髓瘤的治疗流程见图 1。
图 1. 适合移植（A）和不适合移植（B）的新诊断 MM 患者的治疗方案
复发性 MM 的治疗
几乎所有 MM 患者最终都会复发。复发性 MM 的缓解持续时间随着每种方案的增加而缩短。来那度胺和硼替佐米难治的复发性 MM 患者的中位 PFS 和 OS 较差，中位时间分别为 5 个月和 9 个月。
MM 复发后治疗方案的选择比较复杂，受许多因素的影响，包括复发时间、既往治疗反应、复发的侵袭性和体能状态。
对于适合接受 ASCT 的患者，如果之前从未接受过 ASCT 或首次 ASCT 后的缓解持续时间长（≥ 36 个月），则应考虑接受 ASCT。在药物治疗方面，应考虑至少含有两种患者不难治的药物的三联方案（图 2）。
图 2. 治疗首次复发 (A) 和第二次及以上复发 (B) 的复发性多发性骨髓瘤的建议选择
投稿 | sunjiamei@dxy.cn
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发表于 2024-11-26 10:13:46
