【讲座回顾】苏州大学附属第一医院傅琤琤教授科普答疑

MM资料室

2025 年 3 月 5 日晚，苏州大学附属第一医院傅琤琤教授为骨髓瘤家人们带来了一场干货满满的科普答疑讲座。此次讲座不仅有详实的知识讲解，还有细致耐心的答疑解惑，让参与讲座的家人对多发性骨髓瘤有了更深入全面的认识。

全程视频回放可至公众号观看：https://mp.weixin.qq.com/s/oz8-l_0ltOCkLIxQMphVrA

要点回顾

1、疾病认知

尽管社会上对白血病等其他血液病较为熟知，但多发性骨髓瘤的治疗同样面临诸多挑战。近20年来，医学界在多发性骨髓瘤的治疗上取得了很大突破，摆脱了过去传统化疗带来的强烈副作用，例如呕吐、感染发烧、脱发、食欲减退等症状。现在的治疗方案采用靶向药物和免疫治疗药物，患者几乎不会出现这些副作用，生活质量得到显著提高。

2、治疗策略

对于多发性骨髓瘤患者，如果处于冒烟性骨髓瘤阶段（即尚未对身体造成明显伤害）或意义未明的单克隆免疫球蛋白血症阶段，且在2到5年的潜伏期内无症状，目前临床策略是不需要立即治疗的。

多发性骨髓瘤的整体治疗策略包括前期诱导、中间巩固和回家后的维持治疗阶段，直至疾病再次复发和进展。对于初诊和首次复发的患者，治疗目标是最大程度地缓解病情并延长寿命。尤其是对于适合移植的患者，通过移植结合化疗的方式获得更优的长期生存率。而到了多次复发阶段，治疗目标转变为提高患者生活质量，控制临床症状，保持疾病稳定状态。

3、全程管理

治疗方案选择会根据患者的身体状况、恶性度、细胞遗传学特征等因素进行个性化设计，分为适合移植和不适合移植两大类，并采用不同的三段式或持续性治疗模式。

适合移植的患者会经历诱导治疗、移植后的巩固以及维持治疗三个阶段，其中包含大剂量化疗以降低微小残留病灶负荷，从而实现更长的无进展生存期。我们会根据患者的身体虚弱状态、功能损伤程度等因素进行选择，对于适合移植的患者，我们会推荐早期进行移植，因为移植在疾病治疗初期的获益率较高。

在完成前期诱导和巩固治疗后，所有患者都会进入维持治疗阶段，使用小剂量药物来维持病情稳定缓解状态，避免复发。这个阶段对患者的长期生存质量至关重要，许多患者在此阶段能够成功回归生活和工作，并通过维持治疗显著延缓复发时间。

4、治疗药物及不良反应应对

最初只有化疗药，后来出现了蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂，以及多种单抗、双抗及CAR-T 等免疫治疗药物，目前可选用的新药种类接近20种。医生还会结合不同类型的药物进行联合搭配，以提高疗效。

针对如静脉血栓、周围神经病变、血象抑制等常见不良反应，医生会采取相应预防措施，例如使用阿司匹林、利伐沙班等药物预防静脉血栓，在用硼替佐米或沙利度胺时关注并处理神经病变，同时也会根据患者的具体反应调整用药，减轻症状，确保治疗过程中的生活质量。

5、康复建议

患者需严格按照医嘱服药，充分理解用药方法和注意事项，包括服药时间、饮食搭配等。改善服药错误、剂量不当等问题，在遇到需停药、减药等问题时，应与医生协商决定，遵循长期服药和维持治疗的原则，以保持疾病稳定。同时鼓励患者适当锻炼，改善生活习惯，保持心态健康，合理饮食，以实现最佳的生活状态和长远的疾病控制目标。

精彩答疑
1、62岁女，2020年6月确诊IgA k轻链型，2期，移植后继续使用万珂和来那度胺，今年11月中旬首次复发，医生给出KPD 方案，经过3个多月治疗，疾病再次进展并出现髓外，换方案准备用达雷+苯达莫司汀+地塞米松。

想要咨询的问题：

患者发现对泊马和卡非耐药后，心态很崩溃，用了达雷后若再次耐药，即将面临无药可用的情况，生存期也会缩短，所以现在很担心。想问傅主任，现在达雷这种方案，能维持多久呢？是否有更好的方案，可以让患者的平台期再长点呢？

傅琤琤教授：这个情况属于3线复发，是比骄危险的情况。KPD只控制了3个月的稳定时间，并且出现了髓外，要考虑再次复发和进展的可能性还是比较大的。比较赞同要换的方案，但控制时间可能也有限。因此建议一方面使用达雷、苯达和地米的方案进行调整，另外积极寻找新药治疗，如CAR-T和双抗，同时考虑参加临床试验，以延长治疗平台期和控制病情。

2、52岁女，2024年5月确诊IgD λ，确诊时肌酐1000，第1-2疗程使用DVD，3-4疗程使用DVPD，4疗后采干移植，目前移植后4个月，恢复的不错，巩固治疗两个疗程结束后即将进入维持治疗，目前肌酐100左右。

想要咨询的问题：

没有做过FISH，该如何选择维持药物？

傅琤琤教授：FISH 一般是在初诊的时候，或者复发但还没有治疗前进行。目前如果已经缓解的话，组织中的坏细胞就会很少，所以这个时候已经没有办法去回溯。建议若初诊时做过骨髓活检（骨髓切片），可使用该样本进行FISH 检测。鉴于患者病情偏高危，建议至少采用双药维持，如硼替佐米+泊马度胺或达雷妥尤单抗+泊马度胺这样的双药维持治疗，直至达到持续的MRD 阴性状态，再考虑转为单药维持治疗。

3、68岁女，2024年11月确诊，分型为IgG-k，不适合移植，现DRD方案第5周期治疗中。

想要咨询的问题:

患者2024年10月份腰椎L4做过骨水泥手术，现在腰部一直很痛，骨盆两侧上部也痛，只能短时间（30分钟左右）坐着和站立。

想要咨询的问题：应该做什么检查？怎样治疗？

傅琤琤教授：建议首先进行脊柱稳定性检查，评估腰椎的稳定性，以确定疼痛原因。除了评估手术的L4部位，也要考虑上下的脊柱是否也有存在压缩或破坏的情况。若存在脊柱不稳定或骨质破坏，需请骨科医生进一步评估并采取相应治疗措施。同时，考虑到女性患者可能存在的骨质疏松问题，建议进行骨保护治疗，包括合理补钙、补充维生素、多晒太阳、增加奶制品摄入及适量锻炼，以预防和治疗骨质疏松。

4、63岁男，2020年确诊IgG K型，VRD诱导后自体移植，来那度胺维持至今。

想要咨询的问题：

白细胞和中性粒细胞低于多少需要打升白针？

傅琤琤教授：白细胞减少和中性粒细胞减少是来那度胺治疗过程中的常见现象，通常当中性粒细胞计数低于1.0时需重视，而低于0.5时则需高度重视并考虑打升白针。同时，需要观察患者白细胞和中性粒减少的频率，如果是偶尔发生的，则可临时打升白针；如果患者反复出现白细胞和和中性粒细胞减少的情况，可能需要调整来那度胺的剂量，以减少其发生的频率。

5、66岁男，2012年摔倒胸椎粉碎骨折植入骨钉，当时胸椎有髓外没有发现；2020年确诊IgG伴Kappa游离轻链型，III期A亚型 ISS II期。中间只治疗过4次（使用硼替1个疗程、伊莎佐米3个疗程），2024年8月股骨颈骨折手术后再开始治疗（达雷+泊马+倍他米松）。

想要咨询的问题：

每次用达雷静注后都要肺部感染，影响疗程。现在只打了6次，可以拉长时间两个月用一次吗？达雷对肝影响大吗？最近肝损严重，目前正在护肝住院中。

傅琤琤教授：目前按照疗程来说，这位患者应该是每个月1次的用药阶段。这个阶段的话经常发生感染，考虑两个问题，首先病人有没有老慢支肺气肿，它本来就是一个慢性感染的一个状态。如果是这种情况，我们需要对患者多加关注，并考虑预防治疗，例如抗病毒、抗真菌、抗肺孢子等药物来预防肺部治疗。可以根据免疫球蛋白水平给予支持性治疗，以减少感染概率。在未知目前药物疗效的情况下，暂时不考虑拉长间隔，以免患者暴露于单药治疗的状况下。

鉴于患者肝损伤严重，正在住院护肝，建议排除乙肝。很多老年患者是乙肝的自然感染者，在免疫缺陷严重的情况下，乙肝病毒会活化，因此首先需要排除下肝炎等传染性疾病的情况。关于药物与肝脏损伤的关系，一般不会考虑是达雷妥尤单抗的影响，更倾向考虑可能是否和泊马度胺相关，有必要的话可以调整剂量或暂停。

6、70岁女，2022年10月确诊，分型为轻链kappa，经6个疗程VRD后自体移植，巩固治疗2个疗程VRD。评估疗效为CR。目前来那度胺单药维持（国产）。

想要咨询的问题：

是否有关于国产来那度胺与瑞复美交替使用对患者治疗影响的文献或研究成果。目前患者可以配到瑞复美，但担心瑞复美短缺后使用国产会对患者指征有负面影响。

傅琤琤教授：目前没有关于国产与进口药物交替使用的具体文献，但我们目前使用的国产来那度胺经过仿制药一致性评测和临床研究，且已在中国市场使用五年，价格虽低但仍值得信赖。建议患者选择有临床研究支持的药物，以确保治疗的连续性和有效性。

7、66岁男，2021年7月确诊IgA-k型 ，基因检测提示TP53基因突变， FISH提示IGH/FGFR3基因位点融合阳性，MAF基因位点缺失阳性。petct显示全身骨质密度减低，内伴软组织密度影。

确诊后行4个疗程的VRD诱导治疗后血尿检查阴性,骨穿流式阴性，采集干细胞并行PETCT时显示全身骨质密度减低，见多发破坏灶内伴软组织密度影，代谢最高的脊柱软组织SUV值为10 。之前没有做过PETCT，后又D-VRD四药联合化疗一次，行自体移植三月后复查PET CT显示全身骨质破坏，大小未变，代谢值明显减少SUV值3点左右、提示治疗有效，血尿正常，接着二次移植2022年11月1日回输干细胞，2023年3月进入维持治疗后，因二移后感染新冠导致血小板低 维持治疗方案是达雷+地塞米松，两个月一次；目前血小板100左右徘徊，海曲波帕一天两粒。

想要咨询的问题：

1）目前维持治疗方案是否可以，是否需要两药或者三药维持
2）骨穿和PETCT建议多久做一次 固定电泳和血清游离轻链检查多久一次
3）维持治疗已经两年啦，维持治疗还需要多久

傅琤琤教授：这是一个典型的高危双打击患者，二次移植后效果还不错。建议维持治疗方案继续，可考虑加入口服药物以提高长期治疗的便捷性。骨髓穿刺一般每半年做一次，一年两次；PET/CT检查建议每年进行一次；固定电泳和血清游离轻链检查每三个月进行一次。在移植后3-5年的病人，我们还是考虑持续比较密集的观察。一般在持续缓解5年之后，可能会拉长时间检测时间，比如说血和尿的检查是半年一次，然后骨穿和PET-CT也是一年一次。维持还需要多久呢？我觉得这不是现在讨论的问题，我们要关注的是这样高危的患者持续MRD阴性的时间有多久，这才是最关键的问题。我们必须要考虑到他持续良好的深度缓解状态维持多久，建议还是这样维持下去。

8、70岁女，2024年8月确诊IgA λ, 已化疗6次。

CAR-T治疗需要靶点表达量达到多少，才可以使用CAR-T？CAR-T对颅骨髓外肿块的消除效果如何？目前化疗6次，未见肿块明显减小。

傅琤琤教授：无论是BCMA或者是GPRC5D靶点，目前对表达量无统一阈值要求，若通过免疫荧光检测确认靶点有表达（阳性），即可考虑用CAR-T治疗。CAR-T对肿块的消除效果还是蛮好的，但最大的问题是不能持久，也就是说髓外的部分很容易复发，而且它的机制不是那么明确，我们更倾向于它类似于淋巴母细胞的这种表现，有一个快速增殖的状态。所以目前也是医学界在重点考虑的一个问题，怎么来用各种治疗方案加强对髓外肿块的治疗。针对化疗六次后肿块未明显减小的情况，建议先进行局部活检确认肿块性质，并考虑局部放疗加强疗效。此外，也可调整治疗方案，加入对骨髓外肿块效果较好的化疗药物或小分子靶向药物。

9、65岁女，lambda轻链型 23年9月确诊，无EMD，无FISH高危。FS较免疫表型CD38st) CD138+CD56-CD19-CD1+CD81-CD27dim CD45dim大，SS中等，cyλ限制性表达FISH)(1q21扩增(87.3%，拷贝数为3、4)，D13S319跃失(93.8%)，MAF扩增(52.8%) 。

第一二疗程使用 PAD，第三四疗程使用 D-PARD，第五疗程使用D-PDR 2024-06-18  SIFE(-)UFIE(-)，血游离入轻链49.40 ↑mg/L  血游离轻链比值0.10 ↓，骨髓涂片示：骨髓增生活跃，未见浆细胞，MRD阴性，疗效（CR)。采干后第六疗程使用D-VRD桥接移植 9月12日干细胞回输后三个月评估sCR，现在直接进入维持治疗，使用达雷单抗800+硼替2mg+地米+来那度胺（一个疗程10颗 ）至今3个疗程了。

想咨询的问题是：

1）这样的维持治疗会不会过度，是不是因为maf扩增所以4药联用，是不是有相关数据这样维持是最适合的选择？

2）后续若复发，最适合的治疗是用药还是CAR-T？想了解各种选择的利弊。

傅琤琤教授：对于维持治疗是否过度的问题，鉴于患者已达到完全缓解，维持治疗至少两年是必要的。如果病情稳定，可考虑逐步减少药物使用。若治疗过程中出现复发，由于患者已接受过多种药物治疗，有多种药物暴露，建议选择新的药物机制，如CAR-T或双抗。目前的关键在于如何通过维持治疗有效控制病情，以及何时能够逐步减少药物剂量。现阶段决定复发用什么药还太早。

直播间提问

1、化疗采干细胞计数不够，最低需要2个单位，才采了1.87，医生让减体重这个可行吗？能移植吗？需要再次动员采干吗？

傅琤琤教授：在只差一点点达到标准的情况下，可以让患者休息2到3周后再次动员干细胞，通过补充0.5左右单位以达到移植条件。

2、目前对于孤立性浆细胞瘤的治疗：

1）除放疗与手术外，是否提倡进行化疗？
2）是否有必要在放疗与手术结束时，采集干细胞冻存？如何评估其必要性？

若希望骨髓瘤能提早发现:

有没有比较好的检测指标项目，用于骨髓瘤的提前普查（比如，可以作为定期体检项目的血项指标）？

傅琤琤教授：孤立性浆细胞瘤目前的标准治疗就是放疗和手术，化疗的话只会在一些临床研究当中会加一点。对于是否在放疗和手术后采集干细胞冻存，目前并未作为常规操作。

关于骨髓瘤的早期发现，我们常规会推荐血清蛋白电泳检测，在我们中心也会和临床检验中心合作，请他们在日常的生化检查中一旦发现患者的血清蛋白电泳有问题，就提示患者到血液科去做一些进一步检查。

3、请问移植后是不是一直服用盐酸伐昔洛韦片？如果不是的话，什么情况下可以停服？

傅琤琤教授：移植后患者需要有一个免疫缺陷恢复到正常的阶段，其实只要服用三个月就行。为什么后面还会有病人在服用呢？那是因为跟我们的维持治疗药物相关，比如说病人是在用硼替佐米维持，那么我们就需要考虑使用伐昔洛韦或阿昔洛韦来预防发生带状疱疹。如果病人是在用来那度胺维持，那我们会建议只在流行季节去加强预防，而在非流行季节的话就把它减下。需要根据患者具体情况调整药物使用。

4、请问乙肝病毒携带者，没有乙肝发生的情况下，可以参加临床试验吗？

傅琤琤教授：据我所知很多临床试验已将乙肝携带者纳入研究对象，只要乙肝病毒 DNA 呈阴性，有可能乙肝携带者不再是限制条件。建议先去咨询后，再看是否有合适的临床试验可参加。

5、患者确诊IgD Lamda,1q21（拷贝3）+1p32,有骨旁髓外, 年龄67岁，接受DVRD诱导治疗5个疗程，骨旁髓外还有少许，评估适合移植，请问是先接受放疗再移植好呢？还是先移植再接受放疗好呢？

傅琤琤教授：如果病人疗效不稳定的情况下，建议先采干细胞，这样无论先做移植还是后做都没有问题。但是如果先做了放疗再去采干细胞，（细胞质量）可能就会受到影响，也许会影响后续的移植。

6、胸骨柄位置有骨质破坏，一般采用什么运动项目？

傅琤琤教授：我不太清楚病人目前的状态，是卧床不能动，还是可以到处活动，日常生活不受影响的状态。对于胸骨柄位置有骨质破坏，疼痛的患者，推荐进行四肢外周活动，使用握力器和床上操等辅助运动。如果患者日常生活不受影响，哪怕有一点骨质破坏，也可以进行散步、慢跑这些下肢或训练躯干的一些低强度运动， 但不建议高举范围的活动。具体运动方案可咨询护理团队。

7、请问肌酐，肝功能，心脏指标都正常的情况，移植后双脚浮肿是什么原因？

傅琤琤教授：移植后早期双腿浮肿是比较常见的，其原因通常与激素水平下降有关，而非肾、心脏或肝功能问题。这种情况下，通常建议进行一些检查看看有无肾上腺皮质功能低下去做肾上腺皮质醇的适当补充，也可以使用一些消肿利尿治疗，帮助患者恢复。此外，可以适当服用一些蜂王浆或西洋参，也能辅助患者早期恢复。

8、我是38岁高危患者，当地医生建议进行两次自体移植，到底有没有必要呢？两次移植有什么好处？

傅琤琤教授：鉴于患者的年龄，无论患者或者家属还是我们医生，肯定是希望患者能够尽可能的长期生存。对于这样的患者，可能生存期十年都是不够的，因为那时也只有48岁，我们希望的是20年甚至30年这样的一个时间。

这种情况希望能让患者达到深度缓解，但由于是高危患者，容易早期复发，因此首先需要正规治疗，然后先进行单次移植后，观察MRD的状态。直接再进行二次移植我也是同样建议的。

还有一种可能，就是在第一次移植之后获得了深度缓解甚至是MRD 阴性，那这种情况下我们可以适当的再等一等。可能等到疾病有所变化的时候，我们再去考虑二次移植。无论怎样一种做法，深度缓解和维持是治疗的关键。

专家祝福

在参加各类关爱活动时，都能感受到我们患者和家属的殷切期望，希望医生能够给患者提供很好的治疗，我们也希望大家能够开开心心地回归正常的生活，并且健健康康地活下去。无论在任何一个阶段，都希望可以通过我们的专业来帮助我们的病人，可以在一起健康快乐地往前走。同时，也希望大家如果遇到一些问题，包括以上所提到的一些副作用，或者是其他艰难时刻，需要我们来提供帮助的时候，可以来找到我们。

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专家介绍


傅琤琤 教授
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院血液科副主任，主任医师
副教授，博士生导师
中华医学会血液分会浆细胞学组副组长
中国医师协会血液分会骨髓瘤专家委员会委员
中国抗癌协会血液肿瘤分会委员
女医师协会靶向治疗专委会委员
女医师协会多发性骨髓瘤及相关疾病专业学组副组长
江苏省抗癌学会血液肿瘤分会，江苏省医学会血液分会，江苏省研究型医院协会浆细胞疾病学组组副组长
中国医药教育协会血液学专业委员会主任常务委员
亚太骨髓瘤网成员
国际骨髓瘤协会成员
作为项目负责人先后获江苏省卫生厅科教兴卫重点人才基金，国家自然科学基金、江苏省自然科学基金，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会基金。获得过教育部、科技部科技进步二等奖，江苏省新技术引进奖等。

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