骨髓瘤患者可能先就诊哪些科室？怀疑骨髓瘤要做什么检查

雨泽

上周五，章姐在群里和大家分享了她的误诊经历：



《误诊记》

骨髓瘤是一种发病缓慢的恶性血液疾病，其误诊率达到 70% ，临床上在血液科首诊查出多发性骨髓瘤的患者不足 30%（数据各方报道不一，仅供参考） 。

2015 年的时候我就感觉到腰部隐痛，当时去本市医院检查，让做磁共振，显示腰椎轻度退变。医生说没问题回家多运动。

2016 年腰背痛疼加重，接着活动受限，又去了一趟本市医院，住院七天做了各种医疗器械的检查，结果还只是说显示胸腰椎退变！回家后一直胸腰椎痛疼，时轻时重，不过一直不能弯腰。

2018 年 11 月份痛疼又一次加重，由于多次检查未果，所以一直忍着。直到年后，痛疼加重到无法忍受的地步，再次去了本市医院，又做磁共振，结果显示胸 12 骨折腰 1 骨折，于是，找专家看了，专家看片子说：骨折了，回家躺一个月就好了。回家后躺了四十天，没好反尔起床后心慌气短，口干舌燥，体重减轻。我感觉不对，拿了片子去地方一个私人骨科，医生说，你不是骨折的问题，可能还有其它问题，你换家医院或去省立医院看看。

于是去了省立医院，住院九天，又做了一次身体大检查，结果还是被断为骨折，胸腰椎退变。还找了省院骨外科某专家看片，他非常坚定地说是骨质疏松引起的，只能说我很无语（其实当时，相关检查报告里就有几项偏高，比如免疫球蛋白…血尿轻涟），医生竟说身体没有大问题，让回家静养。又在家躺了四十天后，感觉全后背都痛，而且麻木僵硬，于是又去了本市医院，医生说给你做个微创手术。

于是又一次入院，当时的主治医生姓王，又做了一番大检查，结果为胸 12 轻度挫伤，无需手术！王医生是个很负责的医生，他对我爱人说：他总是感觉片子哪里不对，于是找来肿瘤科医生会诊，会诊结果不是骨肿瘤也不是肿瘤转移，就怀疑到血液方面的问题了。找来血液科医生做了一个初步骨穿，发现了浆细胞和骨髓异常增生。当天下午，家人就联系苏州大学附属第一医院医生，第五天检查结果就出来了，为多发性骨髓瘤，因在苏州治疗不大方便，所以拿结果回本市医院治疗……目前正在第三疗程的化疗中。

—— 章姐

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腰疼、骨折、心慌气短、口干舌燥…… 多发性骨髓瘤由于临床表现多样，而且很“大众”，因此容易被漏诊、误诊，患者在相关症状出现时往往就诊于血液科以外的科室。今天我们就一起来了解下，初发的骨髓瘤患者可能首先就诊的科室都有哪些呢？

1、骨外科或中医正骨科

如果骨髓瘤患者以骨痛为主要症状时，患者可能误认为是颈椎、腰椎间盘突出或肌肉拉伤所致，因此往往首先就诊骨外科或中医正骨科。

【为什么呢】在骨组织中有成骨细胞、骨细胞、破骨细胞等参与骨生长和骨的代谢，破骨和成骨过程的平衡是维持正常骨量的关键。骨髓瘤细胞能分泌许多细胞因子，如 IL-6、IL-11、TNF-α 等促进破骨细胞生长、抑制破骨细胞凋亡；或者一些黏附分子，如血管内皮黏附分子-1（VCAM-1）使骨髓瘤细胞与骨髓基质细胞紧密相连，诱导骨髓基质细胞分泌 IL-6，增加基质细胞 RANKL 的表达，而 RANKL 是强有力的破骨细胞生成因子。破骨和成骨过程的平衡被打破，使破骨大于成骨，从而出现不同程度的溶骨病变。如穿凿样或鼠咬状骨质缺损或广泛骨质疏松，临床上患者表现为骨痛。病变主要累及扁骨，包括头颅、肋骨、胸骨、脊柱、骨盆等，也可以侵犯四肢长骨。

溶骨性骨质破坏使骨皮质变薄或不连续，在轻度外力作用下即可出现骨折，称之为病理性骨折，如肋骨骨折，腰椎的压缩性骨折等，使患者骨痛加重，甚至无法起床、翻身，因疼痛剧烈限制患者咳嗽、解大便。

因而会就诊于骨外科或中医正骨科，后者常常导致多发性骨髓瘤患者的延迟诊断和治疗。

2、肾内科

如果骨髓瘤患者初诊时就有小便异常如泡沫尿、尿量异常或者肾功能损害，往往首先就诊肾内科。

【为什么呢】骨髓瘤细胞产生过多的单克隆游离轻链是导致骨髓瘤肾病的重要原因。

正常免疫球蛋白由两条重链和两条轻链组成，但是正常情况下合成一条重链需要 18 分钟，而合成一条轻链只需 10 分钟，每组成一条完整的免疫球蛋白就有一条以上的轻链过剩。多余的轻链分泌到细胞外，约 10% 在肾小管内代谢，80% 在肾小管重吸收，仅 10% 从尿中排出。

骨髓瘤患者合成大量单克隆免疫球蛋白过程中产生大量剩余的轻链，因此从尿中排出的轻链显著增加，可以表现为泡沫尿。当大量轻链从肾小球过滤后可堵塞肾小管引起急性肾衰竭，骨痛患者口服非甾体类消炎止痛药也容易造成急性肾衰竭。单克隆轻链在肾小管重吸收时部分沉积在肾小管而直接对近曲小管造成毒性，轻链沉积在肾小球破坏肾小球结构，还有一部分引起淀粉样物质沉积在肾脏。

此外高钙血症、高尿酸血症、高粘滞血症等均会引起肾脏损害，可以表现为出现尿蛋白或血尿或肌酐升高因而会就诊于肾内科。

3、心内科

如果患者初发时以贫血为主要表现，或者合并心脏淀粉样变，往往因出现头昏、胸闷、心慌、活动后气促、心绞痛等症状误以为是心血管疾病而首先就诊心内科。

【为什么呢】骨髓瘤容易引起不同程度的贫血，中、重度贫血时导致心肌缺氧，中老年患者合并有心脏基础疾病者容易诱发心绞痛、心律失常甚至心肌梗死和急性心功能衰竭。

IgM 型、高 IgG 型和IgA型骨髓瘤患者容易引起高粘滞血症，使冠状动脉血流减慢，容易诱发心绞痛、心肌梗死。骨髓瘤合并高钙血症、少尿性肾衰患者出现高钾血症或严重食欲减退、恶心、呕吐等造成电解质紊乱时容易诱发严重心律失常。伴有肾衰竭骨髓瘤患者，排尿减少，水、钠潴留，加重心脏负担，容易出现急性或慢性心功能衰竭。肾功能不全患者容易出现酸碱平衡紊乱从而诱发心律失常。小部分骨髓瘤患者还可以合并系统性淀粉样变性，当淀粉样物质沉积在心脏，却没有像心肌一样的收缩功能，引起肥厚型心肌病，极易导致反复心衰和严重心律失常。因而患者会因反复心力衰竭和严重的心律失常而就诊心内科。

4、呼吸科

当骨髓瘤患者以上呼吸道感染或肺部感染为首发症状时可能首先至呼吸科就诊。

【为什么呢】骨髓瘤患者由于免疫功能缺陷包括单克隆 M 蛋白抑制正常免疫球蛋白的产生而导致体液免疫功能减退、T 细胞功能缺陷导致细胞免疫功能减退，浆细胞在骨髓中大量增殖导致中性粒细胞减少，此外树突状细胞、NK 细胞功能下降使患者的天然免疫系统和适应性免疫系统均受到抑制从而使患者容易出现反复感染。骨痛患者长期卧床或者由于肋骨骨折影响患者呼吸也是骨髓瘤患者易于感染的因素之一。

感染最常见的发生部位是呼吸系统，轻者上呼吸道感染，重者肺部感染，表现为发热、咽痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，因此骨髓瘤患者会因反复肺部感染而就诊于呼吸科。

5、神经内科

当患者以高粘滞血症为主要表现或压缩的椎体或髓外肿块压迫神经根而出现手足麻木，甚至出现截瘫时首先就诊神经内科。

【为什么呢】神经系统的损害在骨髓瘤中也不少见。骨髓瘤引起神经损害的原因包括由于骨髓瘤引起脊柱骨的破坏导致脊柱压缩性骨折或髓外肿块压迫神经根或脊髓导致下肢麻木、感觉减退、大小便功能障碍、截瘫等表现。颅内髓外浆细胞瘤压迫脑实质从而引起恶心、呕吐等颅高压症状或失语、失写等中枢定位症状。

IgG 型、IgM 型和 IgA 型患者M蛋白较高时容易引起高粘滞血症，从而引起中枢、四肢末梢微循环障碍而表现为头晕、嗜睡、手足麻木等症状。骨髓瘤细胞分泌的 M 蛋白或轻链片段沉积在周围神经导致手脚麻木。少部分患者因高钙血症引起嗜睡、恶心、呕吐甚至高钙昏迷的症状，出现上述症状时患者就诊于神经内科。


那么，怀疑骨髓瘤需要做哪些检查？

1、有没有存在单克隆免疫球蛋白的鉴定：血清蛋白电泳和免疫球蛋白定量（抽静脉血）；血清和尿免疫固定电泳（抽静脉血和留取尿液）；24 小时尿轻链定量（留 24 小时的尿，从中取一管送检，并告知医师 24 小时尿总量）；血清游离轻链定量及比例（抽静脉血）。

2、骨髓穿刺和活检：骨髓穿刺涂片（细胞形态）；骨髓流式细胞仪检测（更客观地分析是不是克隆浆细胞）；骨髓组织活检（送病理科）（免疫组织化学染色）。

3、有没有骨髓瘤相关的器官损害：

血常规（有没有贫血）；

生化检查：血清肌酐（有没有肾脏损害）和高血钙；

骨骼影像学检查：X 线或 CT 或 MRI 或 PET-CT（有没有骨质破坏、严重的骨质疏松或病理性骨折）；

怀疑有系统性轻链型淀粉样变（AL）时，应做 AL 的相应检查，如病变部位的活检和病理，引起 AL 物质的鉴定检测，受累器官功能检测等。

4、评估预后的相关检查：白蛋白、β2 微球蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、C 反应蛋白（CRP）、染色体检查（抽取骨髓）、荧光原位杂交技术（FISH）检查（抽取骨髓）。

5、其他检查：

孤立性溶骨病灶活检；

血黏度测定：IgM 型，高 IgA 型或高 IgG 型；

对于一般免疫固定电泳仅出现 κ 或 γ 浓密条带的患者必须进行 IgD 或 IgE 型的免疫固定电泳。


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