武汉协和医院孙春艳教授、华西医院吴俣教授科普答疑

MM资料室

2025 年 3 月 19 日下午，华中科技大学附属协和医院孙春艳教授和四川大学华西医院吴俣教授为骨髓瘤家人们带来了一场干货满满的科普答疑讲座。此次讲座不仅有详实的知识讲解，还有细致耐心的答疑解惑，让参与讲座的家人对多发性骨髓瘤有了更深入全面的认识。

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要点回顾

1、多发性骨髓瘤的疾病特点与临床表现

多发性骨髓瘤是一种发生在浆细胞的血液系统恶性肿瘤，由于异常增殖的浆细胞在骨髓中大量堆积，影响了正常血细胞的生存空间，并产生M蛋白损害身体机能，引发一系列症状。骨髓瘤最常见的症状我们称之为螃蟹症状。因为这个疾病最开始是由国外发现的，而临床表现分别是高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病变。这四个临床表现的英文首字母叫CRAB，也就是英文单词crab（螃蟹）。由于骨髓瘤患者的免疫功能有缺陷，所以还有感染相关的临床表现。除此之外还包括累积到神经系统的淀粉样变性，溶骨性的骨病变，累及到椎骨、脊柱，侵犯周围的神经等等。所以患者和其他科室的医生加强对于这些相关临床表现的认识都是非常重要的。

2、多发性骨髓瘤的分型、特征

多发性骨髓瘤分为活动型多发性骨髓瘤和冒烟型骨髓瘤，后者是活动性多发性骨髓瘤的前期状态。活动性多发性骨髓瘤根据M蛋白类型分为IgG、IgA、IgM、IgE、IgD型以及轻链型和不分泌型。由于临床表现不典型，多发性骨髓瘤的误诊和漏诊率高，过去文献报道的误诊率可达65.17%，患者平均需3到6个月才能确诊。患者常因不同症状就诊于骨科、肾内科、感染科、疼痛科等，需要区分这些相似的疾病。骨髓瘤是一种肿瘤性的疾病，它的发病率其实相对是不高的，在10万分之3左右。

3、多发性骨髓瘤的病因与前期阶段

多发性骨髓瘤的确切病因尚不明确，但与肥胖、慢性炎症、接触化学物质或辐射、遗传因素等有关。这些因素可能增加患病风险，但并不直接导致疾病。在活动性多发性骨髓瘤之前，有两个阶段。第一个就是意义未明的单克隆丙种球蛋白血症，它的英文缩写叫MGUS。MGUS的患者转向多发性骨髓瘤的概率是相对比较小的，每年是1%的速度转变成多发性骨髓瘤。第二个是冒烟型的骨髓瘤，它是在MGUS之后的一个阶段，它转成多发性骨髓瘤的概率会比较高。不管是诊断MGUS的患者，还是冒烟型骨髓瘤的患者。首先要明确的是它并不需要立刻采取治疗。而是需要随访和监测，也就是做相关的这种指标的监测，如果进展了就启动治疗。

4、多发性骨髓瘤的全面诊断及分期检查

多发性骨髓瘤的确诊需要通过一系列全面的检查，包括血液、尿液以及血尿蛋白电泳、免疫固定电泳和骨髓细胞学等特定检测，还包括全身的X片或者CT，当然也可以做PET CT或者磁共振。这些检查不仅用于确诊疾病，还用于确定其分期和危险分层，这对预后和治疗方法的选择至关重要。

5、多发性骨髓瘤的治疗进展

多发性骨髓瘤的治疗手段多样，主要依赖化疗，但针对老年人采用的化疗强度较温和。随着对疾病理解的深入，治疗更多采用靶向药物，包括单克隆抗体、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等，这些药物毒性较小，有效率高。年轻患者（70岁以下）还可进行自体干细胞移植以增强疗效。对于复发难治或高危患者，CAR-T细胞治疗显示出了良好效果。包括现在还有很多在发展的新的药物，如双特异性抗体、三特异性抗体等等。简单来讲就是多发性骨髓瘤的治疗的进步是非常多的。未来我们也有更多的药物可以有选择。所以即使多发性骨髓瘤现阶段它不可治愈，但经过治疗以后，也可以长期的有效的控制。

6、多发性骨髓瘤的预后及早期诊断的重要性

多发性骨髓瘤的预后随着治疗技术和药物的发展而显著改善，中位生存时间从过去的三年左右提升到8到10年，并且这一数据还在延长。一期患者的生存时间可能达到10到12年甚至更长。目前的五年生存率为57.9%，显示出一半以上患者能存活超过五年。

多发性骨髓瘤的生存时间主要取决于它的分期以及一些高危的不良因素。越早诊断，预后越好。所以骨髓瘤虽为血液系统的恶性肿瘤，但其发展缓慢，随着医学进步，患者的生存时间在逐步延长。尽管目前尚不可治愈，但每次复发后的治疗有效率较高，因此需要患者树立长期与疾病斗争的决心，配合定期检查和治疗。

7、多发性骨髓瘤治疗的不良反应及其管理

在多发性骨髓瘤的治疗过程中，识别和管理与治疗相关的不良反应至关重要。治疗手段包括激素、化疗、靶向治疗、放疗、手术等，每种治疗都有可能引发特定的不良反应。常见的不良反应包括周围神经病变、血栓风险、血细胞减少、感染、恶心、疲劳和腹泻等。面对这些不良反应，正确的做法是及时与医生沟通，描述症状，以便医生进行鉴别诊断并调整治疗方案，如更换药物、减量或延长给药间隔等。

8、多发性骨髓瘤的随访与监测

多发性骨髓瘤作为一种长期疾病，尽管短期内可能得到良好控制，但目前认为它无法被彻底治愈，因此监测和随访显得尤为重要。随访可以帮助提早发现疾病的负荷增加，特别是在无症状或症状性骨髓瘤的不同治疗阶段，如初始治疗前、自体造血干细胞移植前和后、维持治疗期间以及复发前后，随访的频率和内容会有所不同。随访通常包括M蛋白相关的检查、血常规、肝肾功能检查、骨骼检查等，以及根据病情可能需要的影像学和骨髓检查。不要一味的追求正常的指标，要对一些异常的指标去进行动态的监测。除了交给专业的医生以外，自己也可以多学习一些疾病相关的知识，大方的向医生提出自己的问题。可以在每一次就诊之前做一个主要问题清单，和医生进行有效的沟通。

精彩答疑

1、患者情况：骨髓穿刺浆细胞2.5%

咨询的问题是：

有肾损伤有贫血，可以进行治疗吗？是只有浆细胞达到标准才开始治疗吗？

孙春艳教授：因为骨髓瘤的诊断标准里面要求的是骨髓穿刺的浆细胞要大于10%，同时又有相关的临床表现。例如之前讲的螃蟹症状。现在所说的肾损伤和贫血，虽然是螃蟹症状里面的两个表现。但能不能诊断为多发性骨髓瘤并开始治疗需要区分状况来。很多老年人有高血压，或者糖尿病，如果控制的不好也可能会导致肾损伤。其他的疾病或者长期营养不良也可能导致贫血。所以这两个临床症状并不是诊断骨髓瘤的必须的标准。

还有一个辅助诊断的条件，M蛋白的水平。如果M蛋白的水平很高，可以间接判断穿刺部位不准确。如果M蛋白的水平低，那说明它的肿瘤负荷不高。那就需要寻找导致肾损伤和贫血的病因并且加以治疗。如果只达到MGUS的标准或者冒烟型骨髓瘤的标准。这时可以先不化疗，治疗导致肾损伤或者是贫血的这些疾病就可以了。如果临床症状是异常的浆细胞导致的，即使一次穿刺没达标，我们也需要去启动治疗。所以弄明白临床表现的原因是非常重要的。

2、患者情况：60岁，男，κ 轻链型，R-lss一期，没有高危因素，2024年5月份确诊，VRD 3个疗程后自体干细胞移植4个月。

咨询的问题是：

请问需要做巩固治疗吗？维持治疗用什么方案好呢？现在需要做骨穿检查吗？

吴俣教授：这个患者在骨髓瘤的患者里面算比较年轻的。如果是普通的分型而不是IgD,IgE等特殊的分型。通过规范的VRD治疗以后，应该是达到了CR以上的疗效以后进行了自体造血干细胞移植有四个月。如果现在血象已恢复正常，可以考虑做巩固治疗。巩固治疗可以选择原来有效的VRD方案再进行大概3到5个疗程后进入维持治疗。但是有几点需要注意。第一个就是单纯轻链型的患者，不能单纯通过血清蛋白电泳或者是免疫固定电泳来评估疗效。还需要看尿的免疫固定电泳和血游离轻链，来看缓解的情况。

第二个是单纯轻链的患者，是比较容易出现肾脏的损伤的。所以在维持用药的过程当中，包括来那度胺的使用剂量，以及血栓的预防，都要注意一些。在自体造血干细胞移植之前和之后都需要做一个完整的疗效评估。在维持期间因为是轻链型的患者可能需要通过血液游离轻链等检查来综合判断患者的治疗情况。

因为数据有限，不知道高危的因素是否包含遗传学的高危的因素，髓外病变，以及一些生物学的，比如乳酸脱氢酶增加等等高危因素。目前整体来讲，患者的治疗过程是比较顺利的。

3、患者情况：男性70岁，24年12月13日腰椎间盘突出压迫小腿外侧疼痛，做核磁共振发现腰骶部弥漫性信号，免疫固定电泳IgG κ型阳性，在24年12月23日骨穿确诊多发性骨髓瘤，血红蛋白130，血钙正常，肝功肾功正常，除了小腿外侧疼痛外没有其他明显骨痛，lSS分期1期，IgG κ型阳性，基因检测IGH重排阳性，IGH::CCND1 [t(11;14)] 阳性94%，骨穿结果异常浆细胞9.35%，髓片幼稚浆细胞27%成熟浆细胞5%，骨髓病理报告异常浆细胞散在或片状分布约占70%，从12月23日开始VD一个疗程，25年1月16日二疗开始VRD疗程，截止今天已经VD一个疗程，VRD2个疗程，没有什么基础病。

咨询的问题是:

1.这样的年龄和分期适合移植吗？

孙春艳教授：首先患者的临床表现不多。按照典型症状来看，是一个冒烟型多发性骨髓瘤。按今年更新的更严格的诊断标准来说，把高危的冒烟型骨髓瘤，也定义为需要治疗的多发性骨髓瘤。其中一条就是骨髓里的浆细胞超过60%，还有除 CRAB症状以外的slim症状。这部分患者也定义为需要治疗的多发性骨髓瘤。所以按照新的诊断标准，这个患者是可以诊断多发性骨髓瘤的。患者的临床表现较轻，基因检测也没有高危预后不良的因素。有11;14异位，不是一个高危的因素。

综上所述，这个患者因为年龄70岁，移植或者不移植都可以。新的指南里面说70岁以下的患者，可以考虑移植。但是年龄相对大的患者做移植的风险还是比年轻的患者要大一些。不知道他有没有其他的一些相关的疾病。如果前期化疗的效果缓解的深度不够，体能状态良好的话，可以考虑移植。因为自体造血干细胞移植也能够进一步的加深疗效和延长生存。所以对于患者需要做一个综合考量。结合前期治疗的疗效，以及结合他的身体状态来做综合判断。

4、患者情况：患者34岁，24年11月体检发现免疫球蛋白IgA偏高了两个点，后面查了免疫固定电泳为IgA型λ型 ，骨穿流式0.09的克隆性浆细胞，M蛋白为1.6 ，lamada升高一点 ，但是比值正常，目前身体没有任何异常。

咨询的问题是:

请问我们目前的情况是mgus吗？

吴俣教授：首先患者非常的年轻，体检发现了免疫球蛋白IgA的增加。通过免疫固定电泳也证明了确实有一定的克隆性，但是量不多，没有相应的临床症状。整体来讲，应该是MGUS的可能性比较大。但在诊断确诊之前，有几个问题，因为确实是线上具体病情的数据不太清楚，建议患者做一个全面的检查。除了有浆细胞疾病会产生单克隆的免疫球蛋白以外，一些淋巴细胞疾病也可能产生M蛋白。需要根据免疫固定电泳的图谱来了解单克隆免疫球蛋白增加的原因。所以我认为作为一个年轻的患者，发现了有单独的免疫球蛋白，没有任何的症状，但在动态监测上和进行专业的医疗评估还是非常有必要的。


内容转录：天晴 | 排版、审核：雨泽  

声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。

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孙春艳 教授
华中科技大学附属协和医院血液科  副主任  
三级教授，主任医师，博士生导师
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会  常委
中华医学会血液学分会  青年委员
中华医学会血液学分会实验诊断学组  委员
中华医学会血液学分会浆细胞学组  委员
中国抗癌协会血液病转化委员会  委员
中国医药教育学会血液学专业委员会  常委
中国医药教育协会骨髓瘤分会  副主委
中国医药教育协会血液实验诊断分会  副主委
中国华氏巨球蛋白血症工作组  副组长
湖北省医学生物免疫学会转化医学专业委员会  主任委员
武汉医学会血液病专业委员会青年委员会  主任委员
《中华血液学杂志》、《临床血液学杂志》编委
主持国家自然科学基金6项
在国内外权威期刊发表论文110余篇，SCI论文60余篇
分别于2007、2012及2020年获湖北省科技进步一等奖


吴 俣
博士 教授 主任医师 博士生导师

四川大学华西医院血液科 副主任/党支部书记
2005-2009 日本国立金沢大学癌症研究所博士
2014-2015 美国纽约MSKCC访问学者

四川省学术技术带头人
四川省卫健委学术技术带头人
日本免疫学会会员
美国血液学会国际会员
国家自然科学基金一审专家
中华医学会血液学分会第十一届青年委员
中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组委员
中国抗癌协会MDS/MPN专家组副组长
中国抗癌协会少见浆细胞协作组副组长
中国抗癌协会第五届血液肿瘤分委会委员
《中华血液学杂志》编委会通讯编委
四川省抗癌协会血液肿瘤专委会主任委员
四川省医师协会血液科医师分会副会长
四川省医学会罕见病专委会常委
四川省医学会血液学分会委员