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2025 年 3 月 28 日下午，河南省肿瘤医院血液科骨髓瘤病区的主治医师刘玉章医生，围绕《多发性骨髓瘤的肾损害及治疗》为骨髓瘤家人们带来了一场干货满满的科普答疑讲座。此次讲座不仅有详实的知识讲解，还有细致耐心的答疑解惑，让参与讲座的家人对多发性骨髓瘤有了更深入全面的认识。
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要点回顾
1、多发性骨髓瘤与肾损伤的关联
多发性骨髓瘤患者中，20%到50%的患者在初诊时已合并肾功能损害，表现为慢性肾功能不全，部分患者甚至发展为急性肾衰竭。肾损伤主要由肿瘤细胞分泌的单克隆免疫球蛋白轻链引起，导致肾小管和肾小球损伤。临床表现包括尿量减少、水肿（面部、下肢水肿）、夜尿增多、尿中泡沫增多以及尿颜色改变等。此外，通过化验检查会发现尿蛋白增多，血肌酐和尿肌酐升高，白蛋白降低，胆固醇增高，以及尿蛋白/白蛋白比例异常等症状。骨髓瘤肾损害的发病机制主要涉及高钙血症、轻链沉积病、淀粉样变性等多因素导致的肾小管和肾间质损伤。其中，高钙血症和轻链沉积是造成肾损害的主要原因，约90%的病例与这两项因素相关。根据国际骨髓瘤工作组建议，若患者肌酐水平>2mg/dl或肌酐清除率<40ml/min，则可定义为多发性骨髓瘤合并肾功能损害。
2、多发性骨髓瘤急性肾损害的治疗和影响因素
多发性骨髓瘤患者并发肾功能损害严重影响患者生存时间和治疗效果。患者出现肾衰竭时，总体生存时间会缩短，且肾衰竭是导致死亡的一个主要原因。治疗肾损害的原则是快速诊断并尽早开始治疗，以避免病情恶化并提高肾脏恢复的机会。早期治疗能更好地控制多发性骨髓瘤，抑制单克隆免疫球蛋白轻链分泌，逆转或改善肾功能损伤。
治疗多发性骨髓瘤引起的急性肾损害取决于多个因素，包括损伤程度、肌酐水平、尿蛋白量、持续时间以及骨髓瘤的控制情况。患者初始状态的严重程度影响治疗的难度和效果。治疗策略包括支持治疗，如保持肠道通畅、使用尿毒清颗粒等；其次采用血液净化，例如在肌酐达到一定水平时通过透析等方式排除体内有害物质，但需注意维持水容量平衡；最后，根本解决之道是从源头上治疗骨髓瘤。
3、多发性骨髓瘤治疗及其对肾功能影响的全面探讨
首先需要系统地进行抗骨髓瘤治疗，包括糖皮质激素（如地塞米松）、新型免疫调节剂、新型蛋白酶体抑制剂等多种药物联合应用，并考虑自体干细胞移植和免疫治疗等多种方法。这是控制和恢复肾功能的关键。治疗策略涵盖了充分的水化作用以促进废物排出，避免肾毒性药物，控制感染，以及处理高钙血症等并发症。此外，使用血浆置换和高通量透析等血液净化手段，以及采用糖皮质激素、新型免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂等药物进行抗骨髓瘤治疗。自体干细胞移植和免疫治疗也被视为重要治疗手段。最终，及时控制多发性骨髓瘤是预防肾损伤的根本措施。
4、骨髓瘤治疗历程及新型药物的应用
骨髓瘤治疗历程从50年代主要使用化疗药物如美法仑、长春新碱、环磷酰胺等，到60年代以激素为主，80年代以自体干细胞移植为主，再到2000年后出现沙利度胺、硼替佐米等新药，以及免疫治疗的兴起。直至2019年，新型CAR-T细胞治疗成为新的里程碑，显著提升了疗效和对肾脏 的保护。在面对复发难治骨髓瘤时，新药成为了一个重要的治疗手段。随着耐药性的增加，原有的治疗方法效果减弱，而新药如蛋白酶抑制剂等能够针对耐药复发的情况，提供更有效的治疗选择。临床研究表明，核输出蛋白抑制剂塞利尼索能显著延长患者的无进展生存期，特别是在复发难治性骨髓瘤的治疗中显示出独特优势。
新型药物如蛋白酶抑制剂最初价格昂贵，但通过药物降价、国产药物出现以及国家谈判纳入医保等措施后，这些药物的价格已大幅降低，使得更多普通老百姓能够负担得起并使用上这些好药。此外，免疫调节剂、小分子靶向药物以及抗体类药物的研发，不仅提升了整体治疗疗效，延长了生存期，还逐步减轻了患者的经济负担，为复发难治的骨髓瘤患者带来了新的希望。
5、多发性骨髓瘤治疗难点与新型药物前景
目前骨髓瘤治疗的主要难点在于复发和难治性病例，导致患者的有效治疗率下降且复发间隔缩短。新型药物的出现改善了这一状况，它们具有更好的疗效和更低的耐药率，对于实现治愈或长期慢性病管理至关重要。在治疗初期，对于可能伴随肾功能损伤的患者来说，选择对肾脏无影响或耐受性好的药物尤为重要。
针对骨髓瘤治疗，药物种类多意味着有更多的治疗利器，能够带来更优效果和更长的无进展生存期（PFS），甚至可能达到类似慢性病的长期稳定状态，从而提高患者的生活质量和减轻家庭负担。
精彩答疑
1、患者75岁，确诊时igG k 型，VRD 12疗程后维持，现在M蛋白为0，但免疫固定电泳IgG λ为弱阳。
咨询的问题：
这是什么原因导致的？
刘玉章医生：这是一名高龄老年患者，其病情达到VRD12疗程后可能进入了平台期，虽然M蛋白转为零，但由于免疫固定电泳显示igG λ阳性，只能达到部分缓解（VGPR）的效果，而非完全缓解（CR）。这与患者的年龄、疾病危险分层及治疗方法等因素有关，在临床上是常见的，部分老年人可能无法接受更强度的治疗，只要能维持现状就可以。
2、患者情况：基础情况：71岁男性，病史17年，诊断igG型（DS IA期，RISS I期），冠心病，陈旧性心梗，支架手术
确诊时间：2009年体检发现igG41.6g/L，骨穿原幼浆14.4%，无骨痛症状等，确诊冒烟型骨髓瘤
治疗经历：2010年自行服用沙利度胺
2012年12月服用25毫克来那度胺+地塞米松RD方案2年
2014年12月因冠心病停药。因血栓而进行心脏支架手术。
2019年10月VD（万珂2.3mgD1.8.15.22）方案化疗3个疗程，因出现四肢麻木，改用ID伊莎佐米4mg+地塞米松治疗
2020年5月进行动员、采干与自体干细胞移植
2020.10-2021.12 ID方案伊莎佐米4mg+地塞米松持续治疗
2024年8月igG39.1g/L，M蛋白20g/L，血清游离轻链442.5mg/L，采用DPD方案（1000mg达雷+4mg泊马度胺）
2025年3月igG28.2g/L，M蛋白20g/L，血清游离轻链457.3mg/L，
咨询的问题：
目前进展治疗是建议双抗还是先做CART？
刘玉章医生：这位患者病情复杂，17年的病程也较长，有冠心病、陈旧性心梗等基础疾病，经过多种治疗方案后仍处于难治状态。对于是否采用双抗或CAR-T治疗，需要根据患者的具体情况和一般状态来决定。双抗和CAR-T均为强效治疗方案，但副作用有所不同，如CAR-T可能导致较重的CRS反应，但经过治疗以后，间隔时间会更长一些，相对来说治疗简单一些。而双抗可能需要间断给药并维持较长时间的维持治疗。CAR-T治疗需要一次性费用较高，大约60万左右（即使补助后）。而双抗治疗每次给药费用约三万多，一年的治疗费用大概四十多万。两者都可以选择，如果经济条件允许，可以在CAR-T治疗前期配合使用双抗进行调节治疗。若经济条件有限，也可考虑使用BCMA相关的双抗进行治疗。
3、患者情况：患者55岁，女性，2023年3月确诊，同年10月在使用KPD方案治疗6个教程后进行造血干细胞移植，目前处在维持治疗阶段，是λ分型，高危。
咨询的问题：
在维持治疗阶段应该关注哪些指标的重要变化，同时，因患者本人抵抗力很差，感觉移植后恢复的不好，在提高免疫力方面应该采取哪些措施？
刘玉章医生：维持阶段应关注前期能缓解达到的状态，如M蛋白、游离轻链等指标，建议每两个月复查一次，并注意影像学改变，特别是之前受侵犯部位的CT、核磁等复查，一般每三个月至半年复查一次。对于提高免疫力和促进移植后恢复，可以监测血常规、免疫球蛋白水平，必要时补充丙球以预防病毒感染和其他感染。同时监测淋巴细胞功能，根据情况给予补充和提高免疫力，同时预防感染。
4、患者情况：女，49岁，2018年元月确诊iggk型，高危，移植后血小板低下，达到过个位数，移植已5年了，血小板一直不断艰难攀升，到现在也还在100多一点，还不到正常范围，现在白细胞也偏低，在3.0到3.5之间，血红蛋白一直正常，多次骨穿骨髓没问题。
咨询的问题：
1、这是骨髓抑制吗，以后还会恢复正常吗？如何提升骨髓造血？
2、移植已5年多了，血清免疫固定电泳阴性，考虑血象还是不正常，有停药可能吗？
3、目前用硼替佐米维持，用不用加来那度胺呢？
刘玉章医生：患者是高危的年轻患者，可能是干细胞植入效果不佳或骨髓微环境影响导致血象恢复不好。血小板目前90就可以满足一般需求，若想提升血小板，可尝试使用促进血小板生成的药物。若电泳一直阴性，有机会停药，但目前建议继续维持。如需使用来那度胺，因其骨髓抑制的作用可能降低血小板，建议先从小剂量开始，根据耐受程度再调整剂量或是否继续使用。
5、患者情况：男性患者、57岁、2023年9月份因骨痛入院检查，确诊多发性骨髓瘤igg-k，三个高危因素。2023年11月份开始四药联合（地米+泊马+达雷+硼替）2024年3月份进行自体移植，移植前疗效评估vgpr。自体移植后5个月复发，于2024年10月份进行CAR-T治疗（双靶点），现在在恢复中，2025年2月份复查疗效评估scr。
咨询的问题：
1、从治疗初期一直到现在仍有骨痛情况，从治疗初期到现在疼痛有所减轻，目前疼痛等级2，接下来需要在进行什么检查吗？
2、治疗期间一直有打护骨针，现在会出现牙疼的情况，牙齿的治疗应该放在什么时间？（拔牙、种植）
刘玉章医生：患者57，属于较年轻的超高危患者，目前缓解的情况sCR还不错，但是一直有骨痛。骨痛与骨质破坏程度、身体部位及活动等因素有关，目前疼痛有所减轻是好的迹象。复查时可做局部核磁或PET-CT检查进一步了解。治疗期间已打护骨针，若出现牙疼，需检查牙周是否有感染。拔牙和种植牙一般建议在用药结束后进行，通常为治疗前两个月或治疗结束后两个月。
6、患者情况：44岁，男，2024年9月确诊，多发型骨髓瘤lgG K型，ISS Ⅱ期，标危，诱导治疗中，即将入仓进行干细胞移植。
咨询的问题:
1、骨髓瘤患者免疫力低下，容易感染。出仓后转入维持治疗阶段，您是否支持患者选择中药进行调理以提升免疫力。
2、如果选择中药，我个人担心中药会不会与正在使用的西药发生一些反应从而影响疗效，您如何看待这个问题？
刘玉章医生：患者目前处于维持阶段，不建议仅凭中医调理提升免疫力，尤其是没有确切疗效的情况下。中药成分复杂，可能存在与西药相互作用的风险，特别是对肝功能的影响，鉴于患者已经经过复杂药物治疗，为避免潜在风险，不推荐在没有明确证据支持其能有效提升免疫力的情况下使用中药。
专家祝福
从整个骨髓瘤治疗来看疗效是越来越好的，治疗的代价也是越来越小，家庭的负担也有 所减轻。祝愿每一位患者都能得到及时的医治和更全面的支持治疗，获得更好的治疗效果，直至长期的临床治愈。
内容转录：天晴 | 排版、审核：雨泽
声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。
刘玉章 医生
河南省肿瘤医院
河南省肿瘤医院 血液科骨髓瘤病区 医学硕士 主治医师河南省中国抗癌联盟协会河南省分会骨髓瘤专业委员会委员
河南省医学会血液学分会骨髓瘤学组委员
河南省生命关怀协会骨髓瘤专业委员会委员
河南省医学科学技术进步奖一等奖
河南省科学技术进步奖二等奖
国内外杂志数篇
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