随着近年来多项新疗法的获批，多发性骨髓瘤的治疗已形成由传统基石药物与 CAR-T 细胞治疗、双特异性抗体及抗体偶联药物（ADC）等新型免疫疗法共同构成的多元化治疗格局，初诊患者和复发/难治性患者都可以有多种治疗选择。在 HealthTree 基金会开设的一期专家访谈类播客中，MD安德森癌症中心的Robert Z.Orlowski教授详细盘点了多发性骨髓瘤2026年（基于ASH会议数据）的最新临床进展和未来趋势，以及随着骨髓瘤研究持续快速推进值得关注的临床试验。
为了方便家人们学习了解，骨髓瘤之家将本期播客内容整理如下。
主要内容：
• MGUS与冒烟型骨髓瘤（SMM）的最新进展
• 新诊断骨髓瘤（NDMM）的诊疗进展
• 复发/难治骨髓瘤（RRMM）的诊疗进展
• 微小残留病（MRD）检测的应用
• 精选患者问答整理
• 展望 2026
一、前驱疾病：MGUS与冒烟型骨髓瘤（SMM）的最新进展
对于处于疾病极早期的患者，最大的焦虑往往是“何时会进展为骨髓瘤以及能做些什么”。
1. 高危冒烟型骨髓瘤的首个获批药物
• 首个获批药物：达雷妥尤单抗（Daratumumab）单药现已正式获得FDA批准用于治疗高危的冒烟型骨髓瘤（High-risk SMM），以期延缓疾病向活动期骨髓瘤的转化。这一批准不仅为高危患者带来了新的希望，也改变了长期以来对冒烟型骨髓瘤“观察等待”的传统管理模式，标志着主动治疗策略的开始。
未来，高危冒烟型骨髓瘤的标准治疗可能会升级为三联疗法，如CD38单抗（达雷妥尤单抗或艾沙妥昔单抗）+免疫调节剂（如来那度胺）+地塞米松，这种组合疗法的理论基础在于，不同作用机制的药物可以协同作战，从多个层面攻击骨髓瘤细胞，从而可能产生更深、更持久的缓解。甚至引入双特异性抗体（双抗）和 CAR-T 细胞疗法，这些新型免疫疗法在复发/难治性骨髓瘤中已展现出惊人的疗效，将其前移至更早的疾病阶段，有望在疾病负荷更低时实现“功能性治愈”，是当前研究的前沿方向。
• 高危的判定标准（2/20/20系统）：国际骨髓瘤工作组（IMWG）提出的 2/20/20 风险分层系统是当前评估冒烟型骨髓瘤进展风险的标准工具，主要通过三个关键指标来定义风险：
血清M蛋白大于 2g/dL、骨髓浆细胞比例大于 20%、受累与非受累血清游离轻链比值大于 20。
根据这一系统，如果患者的检查结果满足上述三个条件中的任意两个，即可被归类为高危冒烟型骨髓瘤。这个系统相对简单明了，患者可以通过与医生沟通，了解自己的具体指标，从而判断自己的风险等级。这一分层系统不仅是临床决策的重要依据，也是筛选适合接受早期治疗（如达雷妥尤单抗）患者的关键工具，为实现冒烟型骨髓瘤的精准管理奠定了基础。
除此之外，遗传学检测在风险分层中的地位也日益重要，越来越多的研究表明，将遗传学信息整合到风险评估中可以更准确地预测患者的疾病进展风险，未来还会将 FISH（荧光原位杂交）基因检测的结果纳入考量。FISH 检测能够识别出与骨髓瘤预后相关的特定染色体异常，Robert Z.Orlowski教授认为未来这种全面的分子评估将成为诊断时的标准流程，甚至可能在随访中动态监测，因为疾病在演变过程中可能会出现新的突变。
2. 临床试验和生活方式干预
• 临床试验的重要性：尽管达雷妥尤单抗的获批是一个重大突破，但它并不能完全消除疾病进展的风险。Robert Z.Orlowski教授认为，实现这一目标的最佳途径就是通过精心设计的临床试验来测试新的治疗策略 。
对于冒烟型骨髓瘤这个特定群体，临床试验尤为关键，因为这是一个相对“安静”的疾病阶段，患者数量庞大但短期内进展为活动性骨髓瘤的比例不高。要在这类人群中证明一种干预措施（无论是药物还是生活方式改变）能够带来长期益处，需要招募大量患者并随访多年，这只有通过大规模、多中心的临床试验才能实现。
Robert Z.Orlowski教授呼吁所有冒烟型骨髓瘤患者（特别是高危患者）积极考虑加入临床试验，他解释说，通过参与试验，患者不仅有机会获得最前沿的治疗，还能为整个骨髓瘤社群贡献宝贵的数据，这些数据将帮助研究人员了解哪些治疗策略最有效，从而不断优化未来的治疗标准。他提到目前有许多激动人心的研究正在进行中，包括探索双特异性抗体、CAR-T 细胞疗法以及不同药物组合在冒烟型骨髓瘤中的效果。如果没有足够多的患者愿意参与这些试验，这些有潜力改变临床实践的研究就无法完成，进步的脚步就会放缓。因此，参与临床试验不仅是为自己寻找最佳治疗方案的机会，也是推动整个领域向前发展、造福未来患者的善举。
• 生活方式干预：除了临床试验，纪念斯隆-凯特琳癌症中心的初步数据显示，“植物性饮食（Plant-based diet）”结合适度运动，可能有助于降低体内炎症、增强免疫系统，从而有望减缓 MGUS（意义未明的单克隆丙种球蛋白病）和冒烟型骨髓瘤向活动性骨髓瘤的转化。虽然这还需要多年的研究去最终证实，但专家非常鼓励病友们尝试这种健康的生活方式。
Robert Z.Orlowski教授建议，对于冒烟型骨髓瘤患者乃至更早阶段的 MGUS 患者，转向植物性饮食是一个值得认真考虑的健康策略。他同时提醒，这种饮食转变应该是一个渐进和均衡的过程，最好在专业营养师的指导下进行，以确保身体获得所有必需的营养。这一建议不仅针对骨髓瘤的预防，也考虑了整体健康，因为植物性饮食对预防糖尿病、心脏病等其他慢性疾病同样有益。他鼓励患者将这些生活方式的改变视为一种积极赋能的方式，让他们能够在医疗治疗之外，通过日常选择来积极参与自身的健康管理。这种整体性的健康管理理念，将饮食视为一种“药物”，是现代医学越来越重视的方向。
二、新诊断骨髓瘤（NDMM）：前沿免疫疗法“前移”，数据惊艳
目前初诊患者的标准治疗通常是四药联合方案（如硼替佐米+来那度胺+达雷妥尤单抗+地塞米松），但原本用于复发阶段的免疫疗法正在被“前移”到初诊阶段（目前多在临床试验阶段），并在临床试验中交出了喜人的答卷。
• 双抗联合方案（特立妥单抗 + 达雷妥尤单抗）：在一项针对不适合移植的老年初诊患者研究中，这两种药物的组合达到了 100% 的总缓解率，且约三分之二的患者实现了完全缓解或严格完全缓解（约 95% 的患者此前未接受过达雷妥尤单抗治疗，因此该方案在已接受过达雷妥尤单抗的患者中的疗效尚不明确）。
Robert Z.Orlowski教授也审慎地提到了联合治疗的安全性考量。研究发现部分患者出现了感染，这与两种药物都会消耗正常浆细胞、导致抗体水平下降的副作用有关。但3-4 级（中度至重度）感染的发生率仅为 14%，并且通过积极的预防措施，这一比例有望进一步降低。他认为仅用两种药物（且均通过免疫介导机制发挥作用）就能实现如此高的缓解率，是前所未有的突破。这一数据为新诊断的治疗，特别是对于不适合移植的老年患者，提供了一个极具吸引力的“去化疗”方案。
• 双抗单药（Linvoseltamab，另一款双抗产品）：与常规的四药联合方案不同，这项研究评估了仅使用 Linvoseltamab（靶向BCMA×CD3）一种药物作为初始治疗的效果。其背后的逻辑是，如果单药能达到与多药联合相似的疗效，那么它将显著简化治疗方案，减少副作用，并极大改善患者的生活质量。研究结果显示，初诊患者的总缓解率达到了约 86%，且半数患者达到完全缓解，证明单药也能有极高的收益并可能减少副作用。
Robert Z.Orlowski教授指出，由于该研究仍在进行中，随着随访时间的延长和更多数据的积累，缓解率和完全缓解率有望进一步提高。这一结果表明，新一代的免疫疗法药物活性极强，即使是单药使用也能产生深度且持久的反应。这对于患者而言意义重大，因为单药治疗不仅简化了给药流程，降低了治疗的复杂性，还可能减少因药物相互作用导致的不良事件。这项研究为新诊断骨髓瘤的治疗开辟了一条全新的路径，即通过高选择性的靶向免疫疗法，实现高效、低毒的治疗目标，是未来骨髓瘤治疗个体化和精准化的重要探索方向。
• 双靶点 CAR-T（AZD0120，即原来的GC012F，由阿斯利康通过收购亘喜生物获得的一款靶向BCMA与CD19的CAR-T 细胞疗法）：这项研究由杜鹃教授团队在 2025 年 ASH 会议上报告，同时靶向 BCMA 和 CD19 的AZD0120结合标准诱导治疗后，几乎所有患者都达到了严格完全缓解（sCR），且在3年时仍有 90% 的患者无疾病进展。更重要的是，这个疗法的生产制备时间已缩短至不到 3 天。
Robert Z.Orlowski教授评论道，这些数据提示，在疾病早期（如新诊断时）使用 CAR-T 细胞疗法，其效果可能优于在晚期复发/难治时使用。这是因为在疾病早期，患者的 T 细胞功能通常更好，肿瘤负荷也相对较低，这可能为 CAR-T 细胞的成功扩增和长期存活创造更有利的条件。尽管还需要更多数据和更长的随访来证实这些初步发现，但双靶点 CAR-T 细胞疗法在早期应用中的卓越表现，为实现骨髓瘤的“功能性治愈”甚至“根治”带来了新的曙光。
CAR-T细胞疗法的优势与前景：
1. 治疗间歇期长，改善生活质量
Robert Z.Orlowski教授在播客中强调了 CAR-T 细胞疗法相较于传统持续治疗模式的独特优势，即能够实现“无治疗间歇期”（treatment-free interval），这对患者的生活质量有巨大提升。传统的骨髓瘤治疗，无论是化疗、靶向治疗还是维持治疗，通常都需要患者长期、频繁地服药或去医院接受治疗，这不仅给患者带来沉重的身体负担，也严重影响了他们的日常生活和心理状态。而 CAR-T 细胞疗法则提供了一种“一次性治疗”的可能性。在成功输注 CAR-T 细胞后，患者只需经历一个相对密集但短暂的监测期（大约一个月），之后如果疾病得到控制，便无需再进行持续的药物治疗。
Robert Z.Orlowski教授指出，“人们最开心的时刻莫过于无需接受治疗” 。一个漫长且无治疗负担的间歇期，意味着患者可以恢复正常的生活、工作和社交活动，享受与家人共度的时光，而无需时刻被疾病和治疗所困扰。这种治疗模式将骨髓瘤从一种需要“持续管理”的慢性病，转变为一种可能通过一次强有力干预就能实现长期控制的疾病。
Robert Z.Orlowski教授认为，这是 CAR-T 疗法最令他感到兴奋的地方。即使患者在未来的某个时间点复发，目前我们也已经拥有了丰富的后续治疗选择（如双特异性抗体等），可以再次帮助他们控制疾病。因此，CAR-T疗法不仅提供了深度缓解的可能，更重要的是，它通过解放患者，赋予了他们更高的生活质量，这在以患者为中心的癌症治疗理念中至关重要。
2. 与自体干细胞移植的比较
在播客中，Robert Z.Orlowski教授将 CAR-T 细胞疗法与传统的自体干细胞移植（ASCT）进行了比较，特别是在作为巩固治疗的角色上 。目前，对于适合移植的新诊断患者，自体移植仍然是一线治疗达到缓解后的标准巩固手段。然而，CAR-T 细胞疗法正作为一种强有力的替代或补充选择进入这一领域。Robert Z.Orlowski教授提到，多项随机对照研究正在进行中，旨在直接比较 CAR-T 细胞与自体移植作为巩固治疗的效果。这些研究的结果将为我们揭示哪种方式能为患者带来更好的长期预后。
为了支持 CAR-T 疗法的潜力，Robert Z.Orlowski教授引用了来自淋巴瘤领域的经验。在一项针对初始治疗后复发的淋巴瘤患者的研究中，研究人员比较了 CAR-T 细胞疗法与 自体移植的疗效，结果显示 CAR-T 细胞疗法组的患者预后更好。基于这一“先例”，我们有理由期待在多发性骨髓瘤中也能观察到相似的趋势。
如果 CAR-T 细胞疗法被证实优于自体移植，那么它将为患者提供第二种巩固治疗的选择。这将是一个重大的临床实践变革，因为 CAR-T 和自体移植各有其优缺点。自体移植是一种成熟的技术，但存在感染、器官毒性等风险，且需要住院进行。CAR-T 细胞疗法虽然可能带来细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性等特殊副作用，但如前所述，其优势在于可以实现长期的“无治疗间歇期”。最终，提供这两种选择将允许医生和患者根据个体情况，共同做出最适合的治疗决策。
3.降低肿瘤负荷以减少副作用
Robert Z.Orlowski教授在播客中深入讨论了如何优化 CAR-T 细胞疗法的安全性，特别是如何降低其特有的副作用，如细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性。他明确指出，一个重要的临床发现是，患者在输注 CAR-T 细胞时的肿瘤负荷与副作用的严重程度密切相关。如果患者体内的骨髓瘤细胞数量较多，CAR-T 细胞进入体内后会迅速遇到大量靶细胞并被激活，导致短时间内大量细胞因子释放，从而引发更严重的 CRS。同样，高水平的 T 细胞扩增和激活也与神经毒性的发生风险增加有关。
因此，在 CAR-T 细胞治疗前，通过有效的诱导治疗来降低肿瘤负荷，是降低后续严重副作用风险的关键策略。这与几十年来的化疗原则一脉相承，即在实施强化的局部或全身治疗前，先通过系统治疗缩小肿瘤。Robert Z.Orlowski教授还提到了 2025 年 ASH 会议上的一项研究，该研究探讨了 CAR-T 细胞治疗后迟发性神经毒性的风险因素。研究发现，输注后 T 细胞的扩增程度，通过外周血中的绝对淋巴细胞计数（ALC）来衡量，是一个重要的预测指标。ALC 峰值越高的患者，发生迟发性神经毒性的风险也越大。这些发现共同强调了在 CAR-T 细胞治疗全程进行精细化管理的必要性，包括治疗前的肿瘤负荷控制和治疗后的严密监测，以确保在最大化疗效的同时，将副作用控制在可接受的范围内，从而提高治疗的整体安全性。
三、复发/难治骨髓瘤（RRMM）：武器库大爆发与“排兵布阵”
针对复发患者，过去有效率 30% 就算不错，但现在的新药治疗复发难治骨髓瘤有效率动辄 80%、90% 甚至 100%。
• 突破性的 MajesTEC-3 试验：Robert Z.Orlowski教授将 MAJESTIC-3 研究描述为 2025 年 ASH 会议上“最受关注的骨髓瘤相关数据”之一，针对经历过 1-3 线治疗的患者，使用特立妥单抗 + 达雷妥尤单抗取得了超 80% 的完全缓解率。其 36 个月的无进展生存率高达 83%，这意味着治疗3年后，只有约六分之一的患者复发（注：此组患者大多以前未使用过达雷妥尤单抗）。如果这一疗效曲线能够持续，患者的中位无进展生存期可能达到 7 到 8 年，这将是有史以来报道的最佳数据之一。
然而，疗效的提升也伴随着安全性的挑战。约一半的患者出现了 3-4 级（中度至重度）感染，包括一些在传统骨髓瘤治疗中不常见的感染，如巨细胞病毒（CMV）再激活。这凸显了这种强效免疫组合的强大免疫抑制作用，需要临床医生采取积极的预防和监测措施。
• 新一代 Cell Mods（细胞调节剂）唤醒 T 细胞：埃纳妥单抗（Elranatamab） 也是一种靶向 BCMA 的双特异性抗体，Iberdomide 则属于新一代 Cell Mods 药物。
埃纳妥单抗联合 Iberdomide 的研究结果显示，该组合的总体缓解率（ORR）在 80% 到 100% 的范围内，并且有 40% 到 50% 的患者达到了完全缓解。Robert Z.Orlowski教授特别强调了这个组合的“一个非常酷的特点”：
这些新一代的 Cell Mods 药物似乎能够重新激活已经“疲惫”的 T 细胞。他打了一个形象的比方，将 T 细胞比作一个人，如果整夜被摇晃无法入睡（如同被双特异性抗体持续刺激），第二天就会精疲力竭（T细胞耗竭）。而 Iberdomide 和另一种同类药物 Mezigdomide 似乎能够帮助这些“疲惫”的 T 细胞“恢复精力”，重新获得杀伤肿瘤的能力。这一发现对于解决当前免疫疗法面临的一大挑战：T 细胞耗竭，具有重要意义。如果能够在临床上证实这种“再激活”效应，那么这种组合不仅能为患者提供新的治疗选择，还可能延长现有免疫疗法的有效性，为治疗序列的优化提供新的策略。
• ADC 药物重磅回归：玛贝兰妥单抗（Belantamab/Blenrep）是一种靶向 BCMA 的抗体药物偶联物（ADC）。它的作用机制非常独特，由一个靶向 BCMA 的抗体和一个连接的强效细胞毒性药物（MMAF）组成，当抗体的“头部”与骨髓瘤细胞表面的 BCMA 结合后，整个复合物被细胞吞入内部。随后，细胞毒性药物在癌细胞内部被释放出来，直接“从内部”将其杀死，就像特洛伊木马一样，外表无害，内部却暗藏“杀手”。
Blenrep 此前曾因在确证性 III 期试验中未能达到主要终点而被撤出市场，但后续的研究探索了其在更合理的组合和给药方案下的疗效。如今，它已重新获批，并被批准与硼替佐米以及泊马度胺联合使用。在这些联合方案中，Blenrep 所显示出的缓解持久性可以与一些 CAR-T 细胞疗法的数据相媲美，这是一个非常令人鼓舞的发现。此外，Blenrep 的另一个重要优势是，它的副作用谱与 T 细胞衔接器（如双特异性抗体和 CAR-T）不同，它不会引起细胞因子释放综合征（CRS）或神经毒性。
其主要副作用是眼部毒性，具体表现为视力模糊、干眼症等角膜病变。患者在治疗期间需要定期接受眼科检查，并使用预防性的眼药水（如人工泪液）来保持眼部湿润，并且医生们发现，通过拉长给药间隔时间，可以有效减轻其特有的眼部毒性。这使得它的临床应用和管理相对更简单，尤其适合在资源有限的社区医疗中心使用。
双特异性抗体与CAR-T疗法的比较
1. 可及性差异
双特异性抗体（BsAb）和 CAR-T 细胞疗法在可及性方面的显著差异，是影响临床决策的一个关键因素。Robert Z.Orlowski教授形容双特异性抗体是“社区友好型”的治疗选择，因为它们可以在患者当地的社区肿瘤诊所或医疗中心进行管理和给药。双特异性抗体的给药方式相对标准化，虽然首次给药需要在医院内进行严密监测以应对可能的 CRS，但后续给药可以在门诊完成，对医疗设施和专业人员的要求不像 CAR-T 疗法那么高。
相比之下，CAR-T 细胞疗法目前主要局限于大型学术医疗中心或专门的 CAR-T 治疗中心。这是因为 CAR-T 疗法的整个过程非常复杂，涉及多个环节：首先需要采集患者的 T 细胞（单采），然后将这些细胞运送到专门的实验室进行基因改造和体外扩增（制造过程通常需要数周），最后再将制备好的 CAR-T 细胞回输给患者。整个过程需要高度专业化的团队、严格的质量控制和先进的医疗设备。因此，地理距离、转诊流程以及漫长的等待时间都可能成为患者接受 CAR-T 疗法的障碍。
这种可及性的差异意味着，对于居住在没有 CAR-T 中心地区的患者，双特异性抗体提供了一个同样强效且更易获得的治疗选择，确保了更多患者能够及时接受到先进的免疫治疗。
2. T细胞耗竭问题
Robert Z.Orlowski教授在讨论双特异性抗体和 CAR-T 疗法的局限性时，深入解释了 T 细胞耗竭（T-cell exhaustion）这一核心问题。T 细胞耗竭是指 T 细胞在持续受到抗原刺激（例如，通过双特异性抗体不断将 T 细胞与骨髓瘤细胞“捆绑”在一起）后，功能逐渐下降，最终失去杀伤肿瘤能力的现象。
这种 T 细胞耗竭不仅对当前使用的双特异性抗体或 CAR-T 疗法的长期疗效构成挑战，还可能影响后续免疫治疗的成功率。如果患者的 T 细胞已经被一种免疫疗法“耗尽”，那么他们可能对下一种需要功能性 T 细胞的疗法（无论是另一种双特异性抗体还是 CAR-T）反应不佳。这是当前治疗序列中一个需要重点考虑的问题。如何克服或逆转 T 细胞耗竭是研究领域的热点。他提到了新一代免疫调节剂（如 Iberdomide 和 Mezigdomide）的潜力，这些药物可能有助于“再激活”疲惫的 T 细胞，恢复其功能，从而为延长免疫治疗的有效性或挽救已耗竭的 T 细胞提供了新的策略。
3. 靶点检测与基因测序
（1）靶点表达缺失与治疗选择
Robert Z.Orlowski教授在播客中强调了治疗测序（sequencing）的重要性，并解释了为何在接受一种靶向免疫疗法后，需要重新评估靶点（如 BCMA 或 GPRC5D）的表达情况 。
他解释说，骨髓瘤细胞是“聪明”的，它们可以通过多种机制来逃避靶向治疗，其中一种方式就是下调或完全丢失治疗所针对的表面靶点蛋白。如果患者在 BCMA 靶向治疗后复发，进行新的活检来检测 BCMA 的表达水平至关重要。如果检测结果显示 BCMA 已经“消失”（即靶点表达缺失或极低），那么再次使用另一种 BCMA 靶向疗法（无论是不同的双特异性抗体还是 CAR-T）很可能无效，因为药物找不到它的“目标”。
在这种情况下，将患者置于另一种 BCMA 靶向治疗中，不仅可能无效，还会不必要地让他们暴露于该药物的潜在副作用中，并延误他们接受更有效治疗的时间。每次治疗决策都应基于对患者当前疾病状态的精确理解，包括其分子和细胞特征。因此，在每次疾病复发或进展时，进行全面的再评估，包括靶点表达的检测，是实现理性治疗选择的基石。这不仅能帮助医生为患者匹配最有可能获益的疗法，还能避免无效治疗，从而优化整个治疗路径，确保患者在治疗旅程的每一步都能获得最佳护理。
（2）基因测序在指导治疗中的作用
Robert Z.Orlowski教授展望了未来骨髓瘤治疗的精准化方向，其中基因测序将扮演核心角色。他认为，随着越来越多的靶向疗法问世，如何为每位患者选择最合适的药物组合，将变得越来越复杂。基因测序，特别是对骨髓瘤细胞进行的全基因组或外显子组测序，能够提供关于肿瘤分子特征的详细信息，从而为个体化治疗提供依据。
例如，基因测序可以揭示与预后相关的细胞遗传学异常（如 1q 扩增、17p 缺失），也可以发现与药物敏感性或耐药性相关的特定基因突变。更重要的是，随着靶向特定分子亚型的药物（如针对 11;14 易位的 BCL-2 抑制剂）的出现，基因测序可以帮助识别出那些最有可能从这类药物中获益的患者 。Robert Z.Orlowski教授设想，未来的治疗决策将不仅仅基于患者的年龄、体能状态和既往治疗史，而是会深度整合其肿瘤的基因组信息。通过这种分子层面的“画像”，医生可以像“裁缝”一样，为患者量身定制一套最能精准打击其癌细胞、同时最小化副作用的治疗方案，从而真正实现精准医疗在多发性骨髓瘤领域的落地。
四、微小残留病（MRD）检测的应用
1. MRD检测方法
Robert Z.Orlowski教授在播客中介绍了当前用于评估微小残留病（MRD）的主要检测方法，并展望了未来更便捷的检测技术。他提到，目前临床上最常用的两种 MRD 检测技术分别是：
• 下一代流式细胞术（Next-Generation Flow, NGF）：这是一种高度灵敏的流式细胞术，能够检测出骨髓中极低频率的异常浆细胞。
• 下一代测序（Next-Generation Sequencing, NGS）：这种方法通过识别每个患者独特的癌细胞基因序列（如免疫球蛋白基因重排），来追踪治疗后是否还有癌细胞残留。
目前这两种方法都需要通过骨髓穿刺或活检来获取样本进行检测，这对于患者来说是一个略带侵入性的过程。然而，他带来了令人期待的好消息：仅通过外周血就能检测 MRD 的新方法正在开发中。这些基于血液的“液体活检”技术，通过检测循环肿瘤 DNA（ctDNA）或其他肿瘤特异性标志物，有望在未来提供一种更简便、更少痛苦的 MRD 监测方式。一旦这些技术成熟并得到验证，将极大地促进 MRD 检测在临床实践中的常规应用，使更频繁的监测成为可能，从而更动态地指导治疗决策。
2. MRD阴性的临床意义
Robert Z.Orlowski教授明确了 MRD 阴性状态的强大预后价值。他解释说，大量的临床研究已经一致证明，达到 MRD 阴性的患者，其长期预后（如无进展生存期和总生存期）显著优于 MRD 阳性的患者。这从生物学上是完全讲得通的：体内残留的癌细胞越少，疾病复发的可能性就越低。MRD 状态提供了一个比传统影像学检查（如 PET-CT）或血液指标（如 M 蛋白水平）更灵敏的疗效评估工具。传统方法可能显示患者已经达到“完全缓解”，即肉眼和常规检测已看不到肿瘤迹象，但 MRD 检测却能揭示体内是否仍有少量“潜伏”的癌细胞。
因此，MRD 阴性被认为是深度缓解的标志，是治疗成功的重要里程碑。它不仅能够给患者和医生带来更大的信心，也正逐渐成为评估新疗法疗效的关键终点。在临床试验中，一项新疗法如果能帮助更高比例的患者达到 MRD 阴性，通常被认为具有更好的治疗潜力。将 MRD 作为评估标准，是推动骨髓瘤治疗从追求“缓解”向追求“治愈”迈进的重要一步。
3. 指导维持治疗的持续时间
MRD 检测最重要的临床应用之一是指导维持治疗的持续时间。传统上，对于接受自体干细胞移植后的患者，通常建议进行长期甚至无限期的来那度胺维持治疗，直到疾病进展或出现不可耐受的副作用。然而，长期服药给患者带来了持续的经济负担和潜在的副作用风险。现在，越来越多的证据表明，对于达到并维持 MRD 阴性状态的患者，可以考虑停止维持治疗。
Robert Z.Orlowski教授分享了他个人的临床实践。他会常规地与那些具有标准风险细胞遗传学（约占 80% 的患者）、移植后已达 5 年、且至少连续两次 MRD 检测（间隔至少一年）均为阴性、同时影像学检查（如 PET-CT 或 MRI）也无异常的患者，讨论停止来那度胺维持治疗的可能性。他将这个选择交给患者：
有些患者表示他们耐受良好，愿意继续服药；而另一些患者则急切希望能摆脱药物，改善生活质量。
Robert Z.Orlowski教授认为这是一个重要的个体化决策，他还提到了一项由 SWOG（西南肿瘤学组）开展的大型随机研究，该研究正在评估对于持续 MRD 阴性的患者，在维持治疗 2 年后停药的可行性。这些研究数据将为未来制定基于 MRD 状态的个体化维持治疗策略提供高级别证据。
4. 关于“功能性治愈”
Robert Z.Orlowski教授在播客中探讨了“功能性治愈”这一激动人心的概念，并将其与 MRD 状态紧密结合。他认为，当患者在治疗后能够实现持续、深度的 MRD 阴性，并且影像学检查（如 PET-CT 或 MRI）也完全正常（即无异常代谢灶或病灶）时，这可能就是“功能性治愈”的状态。这意味着，尽管我们不能 100% 确定患者体内已完全没有癌细胞（因为 MRD 检测和影像学检查都存在一定的局限性），但从所有可及的检测手段来看，疾病已被完全清除，并且在很长一段时间内没有复发的迹象。
他提到，一些学术会议现在开始讨论，如果患者在治疗后 5 年内没有复发，是否可以将其视为“治愈”，对此他持谨慎但乐观的态度。他强调，要达到“功能性治愈”的状态，通常需要满足两个核心条件：一是通过最灵敏的 MRD 检测（目前通常可达到百万分之一的水平）在骨髓中检测不到骨髓瘤细胞；二是通过影像学检查确认身体任何部位都没有活动的肿瘤病灶。当这两个条件在多年内持续满足时，我们有理由相信患者已经达到了一个长期的、稳定的无瘤状态。
5. 长期无进展生存的可能性
Robert Z.Orlowski教授进一步探讨了“功能性治愈”乃至“分子学治愈”的可能性，并引用了来自 CAR-T 细胞疗法临床试验的长期随访数据来支持这一观点。他特别提到了 CARTITUDE 研究系列，这是评估 Cilta-cel（即西达基奥仑赛）的关键临床试验。数据显示，在接受西达基奥仑赛治疗后，大约三分之一的患者在随访 5 年或更长时间后，仍然保持 MRD 阴性状态 。他认为，这至少三分之一的患者，很可能不仅仅是“功能性治愈”，而是达到了“分子学治愈”，即他们体内可能真的已经没有骨髓瘤细胞了。
他进一步指出，如果我们回顾更早接受西达基奥仑赛治疗的患者数据，这个“可能治愈”的比例似乎更高。这提示我们，随着 CAR-T 细胞疗法等强效免疫治疗手段的应用，我们正在使一部分患者无限期地摆脱疾病。Robert Z.Orlowski教授坦言，医学界在使用“治愈”这个词时仍然比较保守，因为需要更长时间的随访来最终证实这些患者确实不会再复发。但他也乐观地表示，“这只是时间问题”，我们有理由相信，这些患者中的很大一部分确实已经被治愈了。这一观点的转变，即从谈论“缓解”到谈论“治愈”，标志着骨髓瘤治疗领域进入了一个充满希望的新时代。
五、患者问答精选
1. BCMA和GPRC5D CAR-T均失败后怎么办？
Robert Z.Orlowski教授提供了充满希望且务实的建议。他强调即使在经历了两种不同靶点的 CAR-T 治疗后，患者仍然有多个可行的选择：
• 探索新靶点的临床试验：他首先提到了 Cevostamab（FcRH5xCD3双抗），这是一种靶向 FCRL5（一种在骨髓瘤细胞上表达的新型靶点）的双特异性 T 细胞衔接器。对于已经耗尽 BCMA 和 GPRC5D 靶向治疗选择的患者，参与此类针对新靶点的临床试验是一个极具吸引力的方向。
• 新一代免疫调节剂：他再次提到了 Iberdomide 和 Mezigdomide 这两种新一代免疫调节剂。它们不仅自身具有抗肿瘤活性，更重要的是可能通过克服 T 细胞耗竭，为后续重新使用免疫疗法创造条件。
• 重新评估靶点表达：Robert Z.Orlowski教授强调，复发并不等同于靶点丢失。即使患者在 BCMA CAR-T 后进展，他们骨髓瘤细胞上的 BCMA 表达可能依然存在。因此，进行新的活检并通过测序和蛋白检测来确认靶点状态至关重要。如果 BCMA 或 GPRC5D 仍然存在，那么重新使用针对这些靶点的另一种疗法（如不同类型的 CAR-T 或双特异性抗体）仍然可能有效。
2. t(11;14)易位型骨髓瘤移植后使用来那度胺维持治疗的价值
Robert Z.Orlowski教授指出，t(11;14)是一种独特的分子亚型，其特点是相对较难达到深度缓解（如 MRD 阴性）。因此，对于这类患者可能需要更长时间的维持治疗，以期最终达到并维持深度缓解。他认为在移植后使用来那度胺作为维持治疗对于t(11;14)型骨髓瘤患者来说是一个非常合理的选择。
此外，Robert Z.Orlowski教授还提到了 Venetoclax（维奈克拉），这种 BCL-2 抑制剂在 t(11;14)易位型骨髓瘤中显示出特别的疗效。尽管该药尚未获得 FDA 批准用于骨髓瘤（在国内也没有骨髓瘤的适应症），但对于携带t(11;14)易位且需要新疗法的患者，他强烈建议与骨髓瘤专家讨论使用 Venetoclax 的可能性。他还透露新一代的 BCL-2 抑制剂正在研发中，有望在疗效和安全性上提供更好的平衡，并可能在未来获得监管批准。
3. 超高危患者（如伴有高危遗传学特征和髓外浆细胞瘤）的治疗策略
Robert Z.Orlowski教授首先定义了超高危的范畴，并提出了积极的治疗理念。
• 超高危的定义：超高危通常指患者具有两种或两种以上的高危细胞遗传学异常，例如同时存在t(4;14)易位和 TP53 基因突变。这类患者的疾病虽然对治疗反应良好，但复发速度非常快。
• 功能性高危：除了遗传学高危，他还提到了“功能性高危”的概念，即那些无论遗传学特征如何，在一线治疗后 12 或 24 个月内就快速复发的患者。
• 治疗策略：对于这类患者，Robert Z.Orlowski教授认为持续使用多药联合治疗直至疾病进展，仍然是当前最佳的治疗策略。他介绍了一项来自中国的研究，该研究针对功能性高危患者，在给予标准化疗（D-CEP）后，序贯使用了 BCMA CAR-T 和 GPRC5D CAR-T，旨在通过靶向多个蛋白来最大限度地清除癌细胞。虽然数据尚处于早期，但这反映了该领域的一个共识：对于超高危患者，需要采取非常积极的、多模式的治疗策略。他甚至提到，在某些情况下，序贯移植也可能是一个值得考虑的选择。
4. CAR-T治疗与干细胞移植资格标准及安全性比较
Robert Z.Orlowski教授澄清了一些常见误解。
• 安全性比较：他指出，虽然没有头对头的随机研究直接比较两者，但根据他的临床经验，大多数同时接受过两种治疗的患者通常会告诉他，CAR-T 细胞治疗的过程“更容易”。他提醒，这通常发生在患者年龄更大、身体耐受性可能更差的情况下，因此这一反馈更具说服力。
• 资格标准：将 CAR-T 治疗的资格标准与干细胞移植的标准等同起来是一个误区。CAR-T 治疗对患者的体能状态和器官功能要求通常比移植更宽松，许多因年龄或合并症而不适合移植的患者，仍然可能是 CAR-T 治疗的良好候选人。他鼓励患者，如果被一家医疗中心认为不适合 CAR-T，可以考虑寻求第二诊疗意见，特别是来自有经验的 CAR-T 中心的意见。
• 适应症：CAR-T 细胞治疗不仅适用于经过多线治疗后的晚期患者，也越来越多地被用于早期复发（1-3 线治疗后）的患者，并且相关研究正在探索其在新诊断患者中的应用。
5. 停止维持治疗的时机
Robert Z.Orlowski教授表示，这是一个非常重要且日益受到关注的问题。他再次强调了在特定条件下考虑停药的可能性：
• 持续 MRD 阴性：患者必须达到并维持 MRD 阴性状态。
• 影像学阴性：PET-CT 或 MRI 等影像学检查也必须显示正常。
• 时间要求：通常在移植后持续维持治疗 3 到 5 年，并且多次 MRD 检测均为阴性。
• 细胞遗传学风险：对于标准风险的患者，这个选择更为可行。对于高危患者，通常仍建议继续长期维持治疗。
他再次提到了正在进行的 SWOG 研究，该研究旨在为“MRD 阴性患者何时可以安全地停止维持治疗”这一问题提供更明确的答案。他建议患者与自己的医生，特别是骨髓瘤专家，深入讨论这个选项的利弊，根据自身的具体情况和风险承受能力，做出最适合自己的个体化决策。
六、展望多发性骨髓瘤治疗的未来
在播客的最后部分，Robert Z.Orlowski 教授展望了多发性骨髓瘤治疗的未来，其核心是走向深度个性化和“定制治疗”（Bespoke Therapy）。他解释说，目前的许多有效疗法（如靶向 BCMA、GPRC5D、CD38 或 SLAMF7 的药物）虽然强大，但它们的目标也存在于一些正常细胞（如正常浆细胞）上，这导致了不可避免的免疫抑制和副作用。未来的发展方向是开发只针对骨髓瘤细胞本身、而完全不伤害正常细胞的靶点。
这种“定制治疗”的理念意味着，治疗将不再是“一刀切”的方案，而是根据每位患者肿瘤的特定分子亚型来“量身定制”。例如，对于携带 t(11;14) 易位的患者，可以使用靶向 BCL-2 的药物；对于携带t(4;14) 易位的患者，则可能有其他特异性的靶点。Robert Z.Orlowski教授还提到了与 HealthTree 基金会合作的一个有趣的研究方向：探索尿酸水平对 T 细胞衔接器疗效的影响。他们发现，较高的尿酸水平可能会降低这些药物的效果，而临床上已经有安全、廉价且易于使用的药物（如别嘌醇）可以有效降低尿酸。通过分析 HealthTree 基金会平台上数万患者的数据，他们希望能够验证这一假设，从而为优化免疫治疗提供一个简单而有效的辅助策略。
最后，Robert Z.Orlowski教授表达了对 2026 年的美好祝愿和期许。他回顾了过去一年中骨髓瘤领域取得的巨大进步，包括新药物的获批、新疗法的不断涌现以及对疾病生物学理解的深入。强调这些进展的每一步都离不开患者的积极参与和贡献，无论是通过参与临床试验，还是通过分享数据和经验。
他寄语所有听众：“我希望 2026 年将成为每个人在多发性骨髓瘤旅程中最好的一年。”
这句话不仅是对患者的美好祝愿，也体现了他作为医者对攻克这一疾病的坚定信心。他再次向患者社群传递了希望的信息：骨髓瘤的治疗正在飞速发展，治愈不再是遥不可及的梦想，而是一个正在逐步成为现实的目标。他鼓励患者保持乐观，积极与自己的医疗团队沟通，共同迎接充满希望的未来。
内容制作整理、排版：雨泽 | 审核：丹娜
播客原视频链接：
https://www.youtube.com/watch?v=20RiNh54lmE
声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。
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