髓外病变---充满困难和挑战的话题

Danna丹娜

多发性骨髓瘤浆细胞有一种亚克隆，可以生长于骨髓之外，称作多发性骨髓瘤髓外病变（extramedullary disease， EMD）。

髓外病变的发病率说法不一，有资料显示从初诊时的7%，到复发时的6-20%，髓外病变虽发病率不高，但具有高度异质性，缺少标准的治疗方案，治疗起来相对困难和充满挑战。

一些病友对髓外病变极为恐惧，“谈虎色变”，到处打听是否能够通过血液化验检测出髓外病变，或者用什么药物能够预防髓外病变。

今天我们一起来探讨髓外病变这一充满困难和挑战的话题。
什么髓外病变'？
引起多发性骨髓瘤的恶性浆细胞通常局限于骨髓内，但是恶性浆细胞也可以逃离骨髓微环境，迁移和渗透到其他骨髓之外的器官，甚至进入血液循环中，这类恶性浆细胞造成的骨髓之外器官的病变被称为髓外病变。

在骨髓瘤的科普读物中，有关髓外病变的内容不多，大多语焉不详，即使专业文献对髓外病变的定义也不大异一致。

在有关骨髓瘤的文献中，对髓外病变的定义有不同的提法。
广义的髓外病变包括：
（1）骨相关的骨旁/髓外浆细胞瘤（EMD-B），指浆细胞瘤突破骨皮质延伸到邻近软组织，表现为既有骨质破坏周围出现局部肿块，影响中轴骨肋骨、椎骨、颅骨、胸骨和骨盆等，或有红肿、疼痛感。某些部位，比如侵犯颅骨，表现为颅骨上光滑、坚硬且无触痛的肿块。髓外病变患者中超过80%的患者为骨相关的髓外病变。
（2）髓外软组织肿瘤（EMD-S），指浆细胞瘤通过血行性播散到远离骨骼的部位（皮肤软组织、胸膜、内脏器官、淋巴结等），浸润形成的肿物，往往多见于皮肤、肝、肺、中枢神经系统等。初诊时伴有原发EMD-S，或病情复发时合并继发EMD-S，预后是比较差的。
（3）浆细胞白血病。
（4）孤立性浆细胞瘤。
目前，在临床实践中，血液学界对髓外病变的定义，主要集中在上述（1）和（2）。

作为患者以及患者家属，了解一些髓外病变的基本知识，有助于消除不必要的恐惧心理，增强对髓外病变的识别能力。 目前髓外病变的致病机制还不明确，一般认为和高危的基因突变等因素有关。

骨髓外病变引起的症状通常与病变部位有关，常见的部位有肝脏、淋巴结、颈部软组织、脾脏、肾上腺、脑实质或脑膜、乳腺、肺、皮肤、骨骼等。

如果为骨相关髓外病变，可表现为局部肿块，如侵犯颅骨，可表现为颅骨上光滑、坚硬且无触痛的肿块；

而骨外髓外病变中，若侵犯肝脏，可表现为肝脏肿大、黄疸、腹水、暴发性肝衰竭、肝转氨酶水平轻度升高；

如果侵犯淋巴结，可表现为淋巴结无压痛性肿大、体重下降；

如果侵犯颈部软组织，可表现为颈部软组织肿胀、单侧鼻塞、伴有鼻出血、面部肿胀、疼痛和流涕、头痛、上睑下垂、复视、神经麻痹引起的各样症状，多见于男性；
如果侵犯乳腺，可表现为乳腺肿块（1~7.5cm）；

如果侵犯神经系统，可表现为嗜睡、恶心或呕吐、头痛、意识错乱、感觉异常或癫痫发作、视觉、步态和语言障碍；

如果侵犯皮肤，可表现为离心性多发红斑结节或丘疹，或呈结节状或弥漫性间质型的斑块；脾脏和肾上腺侵犯常无明显表现。

如何得知自己是否有髓外病变？如何治疗？
对髓外病变的诊断，主要为影像学检查，包括CT、核磁共振（MRI）、PET-CT等。

在治疗方面，目前尚没有标准方案，如为骨旁/髓外浆细胞瘤（EMD-B），通常按照骨髓瘤一般治疗进行，经全身系统治疗后如仍伴有残留病灶，可以进行局部放疗。
对于髓外软组织肿瘤（EMD-S）的治疗，由于缺少前瞻性研究，目前，国内外骨髓瘤诊治指南均无明确推荐，往往视为高危骨髓瘤进行治疗。

目前髓外病变的治疗方法包括放疗、化疗、移植治疗等，其中放疗由于缺乏相关指南和临床试验证据，还需要进一步的研究以确定多发性骨髓瘤髓外病变患者是否适合接受放疗，以及具体的治疗剂量。
对于可耐受高剂量治疗的患者，三药诱导方案+单次/双次自体造血干细胞移植+巩固治疗+维持治疗。

放疗可以作为控制局部病灶和疼痛的治疗选择。近年来，随着新药的出现，髓外病变患者有了更多的治疗选择，如新的治疗手段如CAR-T、CD38单抗及苯达莫司汀、塞利尼索等均有研究结果显示：在髓外病变患者中有一定的治疗疗效，有望成为患者的治疗新选择也在临床实践中应用。

髓外病变累及不同部位会引发各样的不适症状，影响日常生活质量，需要及时尽早就诊。
  
结语：
髓外病变可出现在不同部位、不同器官中，可表现为不同的症状，需要尽早识别、及时治疗。未来，相信新药、新方案的不断出现将带给髓外病变患者更多的治疗可能性，延长患者的生存期。

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