在多发性骨髓瘤的治疗过程中，有一个指标值得特别关注：脱落率。
先看一个真实的病例。
一位70岁的多发性骨髓瘤患者，一线用VRd方案（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）治疗后达到部分缓解，病情稳定了将近一年。后来指标开始上升，医生建议换用二线方案。家属犹豫了：“老人身体还行，能不能再观察观察？”这一观察就是两个月。等到决定治疗时，患者的血红蛋白已经掉到60g/L，肾功能也出现了损伤。二线治疗勉强开始，但没能完成一个完整疗程。
回过头来看，如果当初对“脱落率”这个概念有更多了解，治疗决策会不会有所不同？
脱落率，指的是因死亡或病情恶化而无法进入下一线治疗的患者比例。它不像缓解率或生存期那样常被提及，却直接关系到一个患者能走多远——是用上一线、二线，还是三线、四线。
2025年，Blood Cancer Journal发表了一项来自西班牙巴塞罗那医院的大规模真实世界研究，回顾了1297例多发性骨髓瘤患者40年间的治疗轨迹。这是目前欧洲随访时间最长、跨度最大的真实世界数据之一。它回答了几个关键问题：随着新药不断涌现，患者的脱落率有没有下降？哪些人更容易掉队？我们还能做些什么？
1 40年间，脱落率从近40%降到了15%
这项研究将患者按诊断年代分为四组：1980-1989年、1990-1999年、2000-2009年和2010-2020年。结果显示，一线治疗后因死亡或进展而无法接受二线治疗的患者比例（即一线脱落率）从最早的37.8%下降到最近时期的15%。二线到四线的脱落率同样显著改善：在2010-2020年期间，一、二线脱落率均为15%，三线20.5%，四线17.7%。而在1980年代，三线和四线的脱落率分别高达59.6%和63.2%。
换句话说，40年前，每10个患者里就有近4个撑不到二线治疗；如今，这个数字降到了不到2个。这背后是诊断技术的进步、新药的涌现和全程管理理念的普及。
年龄是最大的“掉队”因素：80岁以上患者近半数无法进入二线
虽然整体脱落率大幅下降，但年龄带来的差距依然明显。研究将患者分为≤60岁、61-70岁、71-80岁和>80岁四组。在所有年代汇总分析中，≤60岁患者一线后的脱落率仅为19%，而>80岁患者高达46.9%——也就是说，近一半的老年患者在第一次治疗失败后，再也没有机会接受二线治疗。
到了二线以后，差距进一步拉大。>80岁患者在三线后的脱落率达到69.2%，四线后66.7%。而年轻患者即使在四线后，脱落率也只有26.2%。
这组数据提醒我们：年龄不是治疗的禁忌，但确实是需要提前规划的风险因素。对于老年患者，或许不应该把最强效的方案都留到后面——因为他们可能根本走不到后面。
2 干细胞移植能显著降低脱落率
研究还分析了自体干细胞移植（ASCT）对脱落率的影响。在接受移植的患者中，一线后脱落率仅为11%，二线后10.7%，三线后18.8%，四线后19.5%。而未移植的患者，这些数字分别为29.2%、36%、42.8%和43.8%。差距非常明显。
当然，移植本身对年龄和体能状态有要求，不是所有人都适合。但这个发现提示：如果条件允许，尽早评估移植可行性，可能帮助患者走得更远。
完全缓解的价值远超想象：CR者中位生存4.5年 vs 非CR者1.6年。
研究中一个特别值得关注的发现是：一线治疗达到完全缓解（CR）的患者，其中位总生存期为4.5年，而未达到CR的患者仅为1.6年，差距接近三倍。而且，这个获益在多因素校正后依然显著，独立于年龄、分期、肾功能和治疗年代。
这意味着，争取一线治疗的深度缓解，可能比想象中更重要。因为很多患者——尤其是老年患者——未必有机会接受二三线治疗，一线治疗的质量直接决定了他们的最终结局。
3 PFS只在一线显著改善，但OS全线提升
研究分析了不同年代、不同治疗线数的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。结果发现，PFS的改善主要集中在一线治疗：从1980年代的中位15.8个月提升到2010-2020年的24.1个月。而二线及以后的PFS在各年代之间没有显著差异。
但OS的改善却贯穿所有治疗线数。一线OS从26.5个月提升到70.7个月；二线从11个月提升到42.6个月；三线从10.2个月提升到24.7个月。研究者认为，这种“PFS没变但OS变长”的现象，恰恰反映了后线挽救治疗和整体支持治疗的进步——即使患者在二线或三线的缓解时间没有延长，但他们在这些线上的存活时间更长了，说明后续可用的有效方案更多了。
新药时代的具体方案：哪个组合更强？
研究还细致分析了2010-2020年间不同治疗方案的疗效。在一线治疗中，硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRd）为基础的方案表现最突出，中位PFS达到44.5个月，中位OS达到106个月。含CD38单抗（如达雷妥尤单抗）的方案虽然样本量小，但OS仍未达到，显示出巨大潜力。
在二线治疗中，卡非佐米为基础和CD38单抗为基础的方案均显著优于传统化疗，中位OS未达到（随访期内未发生足够死亡事件），而化疗组仅为21.6个月。
这意味着，对于有机会进入后线治疗的患者，选择含新药的方案能带来实实在在的生存获益。
4 从数据到行动：几点思考
基于这项研究的发现，以下几个问题值得在多发性骨髓瘤的治疗过程中主动和医生沟通。
第一，了解脱落率这个概念。它不是让人焦虑的词汇，而是帮助你和家人提前规划：如果一线治疗失败，下一步有什么备选方案？患者的体能状态能否支撑到下一线？
第二，年龄大不等于没有机会，但确实需要更精细的评估。对于超过75岁或体能较差的患者，可以考虑在一线就使用相对高效且耐受性好的方案，而不是把最强方案留到后面。
第三，如果条件允许，早期评估自体干细胞移植的可行性。即使最终不做，至少知道自己的“储备”情况。
第四，关注一线治疗的深度缓解。争取CR，不仅是为了当下的疗效，更是为了更长远的生存。如果一线效果不理想，不要拖延，尽快和医生商讨换方案。
第五，不要因为害怕副作用而轻易放弃后线治疗。研究显示，2010年后，即使是四线治疗，也有接近80%的患者能够继续走下去，而且含卡非佐米、CD38单抗等新药的方案能显著延长后线生存。
总结
多发性骨髓瘤仍然是一种不可治愈的疾病，但过去40年，它从一种平均生存期不到3年的疾病，变成了一种中位生存期超过5年、甚至10年的慢性病。这项研究用1297例患者的真实轨迹，记录了这个艰难的进步过程。
脱落率从近40%降到15%，不是靠某一个“神药”，而是靠诊断更早了、方案更多了、支持治疗更好了、医生和患者更有经验了。但老年患者的高脱落率提醒我们：还有很多工作需要做。
每一线治疗都值得认真对待，因为你不知道哪一线会带来转折。而了解脱落率，就是提前为自己的治疗之路铺好缓冲垫。
撰稿：蒲蝶 | 排版：雨泽 | 审核：丹娜
参考文献：
Rodríguez-Lobato, L.G., de Daniel, A., Pereira, A. et al. Attrition rates and treatment outcomes in multiple myeloma: real-world data over a 40-year period. Blood Cancer J. 15, 103 (2025).
声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。
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