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本文来源：中华内科杂志
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近20年来，我国多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）诊疗逐步形成了涵盖疾病识别、规范诊断、危险分层和全病程管理的诊疗体系。2008年，首部《中国多发性骨髓瘤诊治指南》发布，成为我国多发性骨髓瘤规范化诊疗的重要起点；此后，指南经历8次修订。随着药物可及性提高、移植条件改善以及本土临床研究证据不断积累，我国多发性骨髓瘤诊疗水平持续提升。我国研究者在靶向B细胞成熟抗原的嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）、双靶点CAR-T以及体内生成CAR-T等方向持续贡献“中国证据”。然而，我国不同地区在疾病识别、检查、危险分层和治疗水平方面仍存在差异；部分患者虽然“有药可用”，却未必能够在正确的时间接受正确的治疗。未来我国多发性骨髓瘤的诊治，既要以原创技术和高质量证据参与国际竞争，也要积极推动同质化的临床实践。
一、我国多发性骨髓瘤疾病负担与诊疗现状
20世纪90年代至21世纪初，我国多发性骨髓瘤仍存在疾病识别不足和诊断路径不统一的问题。患者常以骨痛、贫血、肾功能损害或感染为首发表现，就诊于骨科、肾内科、全科或急诊；血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血清游离轻链、荧光原位杂交和现代影像学在不同地区的可及性也不一致。2000—2004年间，包括多发性骨髓瘤在内的中国淋系血液系统恶性肿瘤患者年龄标准化5年生存率为33.9%，明显低于同期美国的61.2%。2009年，国内研究显示多发性骨髓瘤误诊比例仍高达65.17%。
随着人口老龄化、诊断能力提高和疾病登记逐步完善，我国多发性骨髓瘤疾病负担得到更充分的估计。基于1990—2021年疾病负担数据，2021年我国多发性骨髓瘤新发病例约17250例，死亡病例约12984例，年龄标准化的发病率、死亡率和患病率分别为0.8/10万、0.6/10万和2.2/10万。患者生存期延长后，长期治疗和随访更加重要。
与20世纪末期相比，当前我国多发性骨髓瘤不再只是“罕见、低识别”的疾病，而是血液肿瘤领域需要长期管理、资源配置和系统研究的重要疾病。因而，中国多发性骨髓瘤的20年是诊断体系、指南体系、医保支付、临床研究、新药发展和患者全程管理共同演进的过程。
二、中国多发性骨髓瘤诊治指南的演变
2008年前，我国多发性骨髓瘤诊疗仍主要依赖国外指南译介和少数中心经验。2008年，中国多发性骨髓瘤工作组在《中华内科杂志》发表首部《中国多发性骨髓瘤诊治指南》 （以下简称为指南）。此后，指南分别于2011、2013、2015、2017、2020、2022和2024年修订；2026年版指南在既往框架上再次更新（ 表1 ）。历次指南修订的共同特点是将新的诊断标准、风险评估和可及治疗，逐步转化为中国临床实践中的具体推荐。
2015年版指南吸收国际诊断标准更新，纳入骨髓瘤定义事件（myeloma-defining event，MDE）和修订的国际分期系统（Revised International Staging System，R-ISS）等内容。2017年版指南依据国际骨髓瘤工作组2016年标准，更新疗效评价，并纳入微小残留病（minimal residual disease，MRD）相关疗效评估标准。2020年后，CD38单克隆抗体、CAR-T治疗、双特异性抗体和证据分级等内容先后进入指南。2026年版进一步引入共识基因组分期（consensus genomic staging，CGS），并调整了初治和首次复发的治疗推荐。
我国多发性骨髓瘤治疗大体经历了三次相互衔接的跃迁（ 图1 ）。第一次是由传统化疗进入蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂时代。硼替佐米和来那度胺等新药的应用提高了初治患者的缓解率和缓解深度。第二次是建立以有效诱导、自体造血干细胞移植、巩固和维持为组成部分的治疗体系。第三次是进入抗体和T细胞重定向免疫治疗时代。CD38单克隆抗体联合治疗推动初始治疗由三药向四药发展，并将治疗目标由总体缓解推向MRD阴性和长期无进展生存。CAR-T和双特异性抗体则为难治复发以及高危患者提供了新的治疗选择。
指南的价值最终取决于执行。对全国诊疗质量而言，首先应保证基本项目不缺位。并非所有中心都需要开展高灵敏度MRD检测或细胞治疗，但疑似患者应完成单克隆蛋白筛查，确诊患者应完成骨髓检查、必要的荧光原位杂交和全身骨病评估；治疗前应评估虚弱度以及血栓风险，治疗过程中按照统一标准评价疗效。对于本中心无法完成的项目，应建立明确的转诊路径。
三、2026年指南
与2024版相比，2026年版指南的修订集中在检查方法、危险分层、初始治疗和复发治疗四个方面。
1.检查项目与方法学要求：
基本检查中增加“计算或测定的肌酐清除率”，明确尿蛋白电泳应包括尿M蛋白定量；
有条件开展的骨髓流式标志物由CD269规范表述为B细胞成熟抗原，并加入G蛋白偶联受体C类第5组成员D；
荧光原位杂交应在CD138磁珠分选后的骨髓瘤细胞中检测，并在IgH重排的进一步检测中增加t（6；14）；
二代测序同样要求使用富集后的骨髓瘤细胞，且须包括TP53基因；
影像学检查由正电子发射计算机断层显像（PET-CT）扩展至PET-CT或正电子发射断层显像/磁共振成像（PET-MRI）；
对刚果红染色阳性而κ、λ染色均阴性的标本，可进一步行质谱分型；
所有患者均应进行血栓风险评估。
2.分期新增CGS，不再将第二版修订的国际分期系统（Second Revision of the International Staging System，R2-ISS）列为独立分期：
保留Durie-Salmon分期、国际分期系统（International Staging System，ISS）、R-ISS及中国综合危险分层，不再将R2-ISS列为独立分期，同时纳入CGS。应用CGS时应注意检测方法：del（17p）需在CD138阳性或纯化浆细胞中分析，克隆比例≥20%定义为阳性；TP53突变应在CD138磁珠分选后的骨髓瘤细胞中采用二代测序判定。
R2-ISS不再单列并不表示该体系失去临床价值。近期基于中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会开展的多中心真实世界队列的分析显示，ISS、R-ISS和R2-ISS均可将患者分层为无进展生存期和总生存期显著不同的风险组；分析未显示任一体系的区分能力显著优于其他体系。这提示，在基因组检测尚未普遍可及的地区，持续、规范地应用任一经验证的分期体系，即使是最简便的ISS，也能够提供有效的基础风险分层；具备检测条件的中心则可在此基础上应用R-ISS、中国综合危险分层及CGS，进一步识别高危患者。
3.初始治疗与自体造血干细胞移植：
2024版对适合移植患者仍以蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和地塞米松三药方案为主，在条件允许时可加入CD38单克隆抗体；2026年版则将含CD38单克隆抗体的四药方案前移为优先选择，达雷妥尤单抗或艾沙妥昔单抗联合硼替佐米、来那度胺和地塞米松均列入强推荐。
与此同时，新版指南仍建议所有适合移植患者在诱导后早期接受自体造血干细胞移植，尤其是高危患者；指南还提出首次动员尽量采集可满足两次移植的干细胞数量，除用于双次或挽救性移植外，也可为CAR-T治疗后的造血支持预留条件。
4.复发治疗与支持治疗：
2024年版已区分首次复发与二次及以上复发，并根据来那度胺、硼替佐米和CD38单克隆抗体的暴露或耐药状态选择方案；但CAR-T和双特异性抗体主要用于二次及以上复发。2026年版将CAR-T和双特异性抗体前移至部分首次复发场景，其中部分方案列为强推荐。
免疫治疗前移后，感染预防和免疫重建监测的重要性进一步增加。接受双特异性抗体或CAR-T治疗者，应根据具体方案和免疫状态评估耶氏肺孢子菌肺炎、带状疱疹和乙型肝炎病毒再激活风险；粒细胞缺乏期间考虑细菌感染预防，持续低丙种球蛋白血症者评估免疫球蛋白替代治疗。
这些变化体现出我国多发性骨髓瘤指南正在由药物类别的原则性罗列，转向以规范检测、精确分层和具体治疗情境为基础的方案选择。指南推荐既要反映高质量循证证据，也必须兼顾我国药物获批及可及情况、患者风险和耐受性，以及治疗安全实施的条件；其目的不是让所有患者接受同一种强化治疗方案，而是根据疾病风险、治疗阶段和资源条件，选择证据充分、切实可行并能够持续完成的治疗策略。
四、药物可及性与规范实施
我国药品审评审批制度改革、医保谈判和集中带量采购，显著改善了治疗的时间可及性和经济可及性。近年来，双特异性抗体和多款CAR-T细胞治疗产品陆续在我国获批；硼替佐米、来那度胺等基础药物经仿制药上市、集中采购和医保准入后费用明显下降，使含蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂的标准方案由少数患者可负担逐渐成为广泛可用的治疗基础。
但是，药物获批并不等于治疗真正可及。真实可及至少包括五个环节：
患者能够被及时识别；
必要检测能够完成；
治疗适应证能够被正确判断；
治疗相关不良反应能够被安全处理；
治疗后能够获得持续随访。
以CAR-T为例，若缺乏规范的患者筛选、感染评估、桥接治疗、细胞因子释放综合征处置和长期免疫重建监测，即使产品已经上市，仍难以转化为稳定的患者获益。双特异性抗体同样需要输注条件、感染预防、免疫球蛋白替代治疗和跨地区随访机制。
五、我国多发性骨髓瘤诊疗面临的挑战与发展方向
我国多发性骨髓瘤下一阶段的发展需要兼顾原创创新和规范实施，可以概括为“顶天立地”。
所谓“顶天”，是以原创技术和高质量研究形成能够影响国际实践的中国证据。应继续围绕高危和超高危多发性骨髓瘤、浆细胞白血病、髓外病变、老年衰弱及细胞治疗后复发等临床难题，开展具有明确对照和长期随访的研究；在CAR-T、多靶点免疫治疗和新型抗体等方向继续原创探索，并进一步明确适用人群、序贯策略和长期安全性。
所谓“立地”，则是推动成熟的诊疗技术和指南推荐真正落实到临床实践，使更多患者获益。国家和省级质控中心、专病协作组、区域中心和第三方平台应形成分工明确的网络：国家层面制定核心指标和技术标准，省级层面组织培训、质评和整改，区域中心承担复杂诊断、转诊和技术辐射，基层机构完成识别、初筛、基础治疗和长期随访。构建中国血液学共同体的意义，正是在协作组、大数据平台、示范基地和持续培训中缩小地区差距。
规范化是指不同层级都能完成相应任务。基层医疗机构要识别不明原因贫血、肾功能损害、高钙血症、持续骨痛、病理性骨折、反复感染或球蛋白升高等危险信号，并及时转诊；地市级中心应完成确诊、基础危险分层、常用方案实施和感染、血栓、骨病管理；省级和国家级中心应承担复杂遗传学检测、MRD监测、自体造血干细胞移植、细胞治疗、双特异性抗体治疗和临床研究。
前沿创新决定学科高度，基本规范决定患者获益广度。2026年版指南是新的节点，但不是终点。面向未来，我国多发性骨髓瘤诊疗既要在原创研究和技术创新方面不断突破，也要推动指南和质控真正落地，使成熟的诊疗手段惠及更多患者。唯有创新与规范并重，方能形成既有创新高度、又有民生厚度的中国多发性骨髓瘤诊疗体系，这也正是“顶天立地”的完整含义。
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