高博医疗集团联手淋巴瘤之家、骨髓瘤之家、北京新阳光慈善基金会、水滴筹·水滴公益举办高博健康科普系列·多发性骨髓瘤诊疗新时代，于 6 月17 日 14:00 在线上举办（长按识别下方二维码可回看讲座视频）。
本期，我们为各位骨髓瘤家人整理了胡凯主任的分享内容文字如下。
很多淋巴瘤和白血病患者对 CAR-T 细胞治疗非常熟悉，但是对于骨髓瘤患者来讲，CAR-T 细胞治疗还是个新鲜事物。究竟什么是 CAR-T 细胞治疗，它能给多发性骨髓瘤患者带来什么呢？
▊ CAR-T 细胞治疗是何方神圣？
CAR-T 是一个嵌合抗原受体的T细胞治疗，也就是一种细胞免疫疗法，是除了手术、放疗、化疗以外的新型肿瘤治疗技术。它来自于患者体内的 T 淋巴细胞，通过采集患者体内健康的 T 淋巴细胞，在体外进行改造后，培养成专门针对肿瘤特定靶点的杀伤性T细胞—— CAR-T 细胞。
患者接受 CAR-T 细胞的回输后，CAR-T 细胞就会在体内发挥杀灭和清除肿瘤的作用。目前在细胞免疫治疗过程中，CAR-T 治疗是靶向性最强、清除肿瘤效果最为肯定的一种特异性的细胞免疫治疗。
▊ CAR-T 细胞治疗的过程是怎样的？
1. 选拔士兵：首先，医生从患者体内进行T淋巴细胞的“选拔”。事实上，很多骨髓瘤患者都做过或了解自体干细胞移植，这个采集淋巴细胞的过程类似采集干细胞的过程，但更简单，采集正常的外周血，然后将采集到的 T 淋巴细胞在体外进行培养和扩增。有的患者说，感觉“和抽一管血差不多”。
2. 改造“雷达”：经过扩增后的 T 淋巴细胞还无法识别患者体内的肿瘤细胞，需要给它导入一个“雷达”，它就形成了一个能识别骨髓瘤细胞的 T 细胞，这就是CAR-T 细胞。 如果不安上一个“雷达”，T细胞可能会被癌症欺骗，对癌细胞视而不见
3. 预处理化疗：从患者体内采集完T淋巴细胞后，患者要进行预处理化疗，使人体内的免疫系统暂时处于抑制状态，以免回输的 CAR-T 细胞在短期内被人体正常的免疫系统排斥掉。
4. 回输 CAR-T 细胞：化疗后，回输 CAR-T 细胞，它就开始特异性地清除肿瘤细胞，大杀四方了。
▊ CAR-T 细胞治疗的疗效究竟如何？
CAR-T 细胞治疗已经有六七年的历史了，最早应用于急性淋巴细胞白血病。它对于肿瘤细胞的清除作用是非常强的。对于复发难治 B 细胞急性淋巴细胞白血病的患者，CD19-CAR-T 细胞治疗后，完全缓解率能够达到 80%-90% ；对于复发难治 B 细胞淋巴瘤患者，CD19-CAR-T 细胞治疗后，完全缓解率可达 40-60%；其效果比传统化疗强得多。
CAR-T 细胞治疗在骨髓瘤领域效果如何呢？针对多发性骨髓瘤，有一个特殊靶点叫 BCMA，它可以被 CAR-T 细胞识别。BCMA 的 CAR-T 细胞对于复发、难治性的多发性骨髓瘤有很好的效果，完全缓解和非常好的部分缓解率可达50%-90%。 正在破裂的淋巴瘤细胞图源：Kateryna
当然，除了 BCMA 靶点，CAR-T 细胞治疗多发性骨髓瘤的潜在靶点还有很多。这些靶点可能更适用于 BCMA-CAR-T 治疗失败或需要进一步治疗的患者，但目前最常用、疗效最确切的靶点依然是 BCMA。
▊ 什么情况下需要考虑 CAR-T 细胞治疗呢？
目前，CAR-T 细胞治疗多应用在标准治疗无效的复发难治患者身上，即最主流的治疗方案疗效不理想的情况下可以选择 CAR-T 细胞治疗。例如确诊为多线治疗后复发难治型（包括硼替佐咪，来那度胺的治疗线）的多发性骨髓瘤患者。
此外，以下这些条件也能为 CAR-T 的展开创造良好条件：
● 患者的身体状态良好，能够承受 CAR-T 细胞治疗及治疗带来的不良反应；
● 患者外周血能够采集到数量、质量都合格的T淋巴细胞；
● 准备进行 CAR-T 细胞治疗的患者不能有活动性的感染，如果有感染，免疫治疗所带来的不良反应会更严重；
● 患者肿瘤病理或者流失检测有相应的靶点表达，靶点的阳性表达可能对后期的疗效有一定的指导意义的。
● 值得注意的是，如果患者存在中枢神经系统问题，选择 CAR-T 细胞治疗要非常谨慎。
目前，多发性骨髓瘤患者做 CAR-T 的最大困难是患者接受治疗比较晚、肿瘤负荷比较重，如果能够早一点 CAR-T 治疗，患者成功机率更大、不良反应更少。如果能够在早期识别高危多发性骨髓瘤患者，就能尽早考虑 CAR-T 细胞治疗，更早帮助患者获益。
因此建议患者无论在初诊还是疾病进展的时候，都应进行危险因素的检测，包括FISH 检测和染色体核型分析等，以辅助医生去判断病情，进而有针对性地选择治疗措施。
高危多发性骨髓瘤患者化疗效果并不理想，应尽早进入免疫治疗或移植治疗
此外，对于复发难治性多发性骨髓瘤患者，多线治疗失败后，除了 BCMA-CAR-T 细胞治疗，可以选择的治疗手段还有 CD38 单抗、异基因移植治疗、PD-1单抗等。
▊ CAR-T细胞治疗不良反应如何？
高博医学（血液病）北京研究中心是国内较早开展 CAR-T 临床实验的血液肿瘤中心，积累了丰富的经验。对于复发难治性多发性骨髓瘤患者，我们主要应用BCMA 靶点的 CAR-T 细胞，整体治疗效果优异，患者治疗不良反应较少，很多患者甚至达到了完全缓解，整体反应率在 70% 以上，与国外报道的临床实验结果相当。
不良反应是很多患者关心的问题，CAR-T 细胞治疗不良反应会不会很重？有哪些不良反应？根据我院经验，应用 CAR-T 细胞治疗后，最常见的不良反应是发热，这时因为 CAR-T 细胞在杀伤肿瘤细胞的过程中，会释放细胞因子，细胞因子会导致患者出现发热。 细胞因子风暴概念图（图源Jennifer R. Tisoncik et al.）
另一个不良反应是骨髓抑制，CAR-T 细胞治疗前期，医生要给患者进行化疗，该化疗过程可能会导致一定程度的骨髓抑制。此外，水肿、呼吸困难等不良反应的发生率是比较低的。
在我院进行 CAR-T 细胞治疗的患者中，无治疗相关的死亡病例。
▊ 如果 BCMA 不表达，还有其他治疗方案吗？
在去年美国的血液学年会上，很多学者对这个问题进行了探讨。目前，在研究的复发难治性多发性骨髓瘤 CAR-T 细胞治疗的靶点包括 CD19、轻链、CD38、CD138、SLAMF7、GPRC5D 以及 NKG2D 等。但这些靶点都有它潜在的问题，有的是表达率不够高，有的在其他的细胞上表达太广泛了，会增加治疗的不良反应。虽然整体来讲还处于探索阶段，但是这些治疗方案依然是值得我们期待的。
高博医疗（血液病）北京研究中心 北京博仁医院血液四科（成人淋巴瘤）十病区主任，副主任医师，北京大学医学部博士
擅长：造血干细胞移植治疗血液系统恶性肿瘤。尤其擅长整合新技术治疗难治复发淋巴瘤及骨髓瘤；致力于CART治疗淋巴瘤及骨髓瘤的研究。
现任北京市医学会血液委员会青年委员，中国老年学学会老年肿瘤专业委员会委员，中国健康管理协会健康科普专业委员会委员，中国医药教育协会造血干细胞移植及细胞治疗专业委员会委员。第一作者或通信作者发表中英文论文30余篇，参编参译著作5本。
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发表于 2020-7-17 22:07:23
