达雷妥尤单抗结算方式来解析医保政策

Danna丹娜

今天来聊聊DGR和DIP付费，以达雷妥尤单抗为例。
从DRG结算、住院DIP结算和双通道药品结算方式切入，用靶向药的实际例子通俗点的聊下这些医保政策。




达雷妥尤单抗的适应症：一种蛋白酶体抑制剂和一种免疫调节剂且最后一次治疗时出现疾病进展。
2020年5月我老爸确诊多发性骨髓瘤，过往的治疗包括硼替佐米、来那度胺，2022年12月疾病进展，符合适应症，在医保可报销的适应证内。
2022年12月17日在第一次使用含有达雷妥尤单抗的方案，出院时以DRG结算，如图，打包价。

达雷妥尤单抗（Daratumumab）的用量是根据患者的实际体重来计算的，其推荐剂量为16mg/kg。
我老爸是66公斤，用量1000mg


首先我们来了解下达雷妥尤单抗的原价是多少？达雷妥尤单抗400mg/20ml/瓶，单价4690元，达雷妥尤单抗100mg/5ml/瓶，单价1622.84。比如65公斤的男子，按照体重计算，达雷妥尤单抗的用量是两大两小，费用是12625.68，前1-8次每周1次。
那我们以1个疗程4次为例子计算，如果按照DIP（项目清单）计算的话，可住院一个月连续使用达雷单抗12625.68*4次=50502.72万元，直接住院输注1个疗程后回家休息，按照药物清单+检查费用等，一项一项扣除就可以，甚至如果发生副作用，可以对症处理，可以加辅助药，比如说+防止发烧的预防药物，+提升免疫力的药，直接在院内对症处理，出院后结算按照清单结算，是不是省时省力？

这个就是以前的传统方式，但是遇到的问题是：患者可能会投诉医生多开检查费用，过度治疗等！！！医患纷争等。



医保局现在进行医保改革。按病种付费（疾病分组定价），按病种收费，一口价的方式。
比如同样体重的男子，用达雷妥尤单抗1000mg，打包价是13500元。根据每个人的医保类型（职工医保或者城镇医保），报销比例不同。城镇医保超过10万，报销80%，达雷1次2700元，职工医保超过12万以上，50万以下，报销90%，达雷1次1350元，实际上患者所花费的药品的钱确实比改革前的清单里的便宜了，但是现实生活中会发现什么问题呢？

1.频繁出入院，因为是一口价，打包价，如果1个月内使用4次的达雷妥尤单抗，就得办理4次的出入院手续，结算时才能按DRG结算。如图：实际例子。分别在12/17，12/23，1/31，2/7等间隔一周办理1次出入院，这是被迫接受医疗政策改革下的产物。因此延伸出像“日间病房”输注等，这种模式特别适用于病情较轻、不需要长期住院的患者。旨在提高医院的效率和服务质量，为病友提供更加便捷、快捷、高效的医疗服务。

但是如果有咳嗽等感冒症状的话，日间病房会推荐转福建省人民住院治疗。有感染第一时间治疗感染，暂停靶向治疗。

2.遇到感染时，因为打包价是固定的价格13500元，如果合并感染话，这费用就会超出医院的预算，医院就得亏本，所以就造成了如果使用达雷妥尤单抗，发烧就没办法收日间病房，还要去急诊或者呼吸科，先把感染的，感冒治疗好才收治。（科室推诿重症？？？实际是医疗成本的问题。）
如果有感染的话，推荐可以对症处理的医院，费用不是问题，关键是有地方可医治

3.对患者的影响：保守治疗，用来那度胺+硼替佐米（VRD）治疗，不使用达雷单抗，如果想要用贵的药品，无法在院内使用。
如果想要用好药-达雷单抗，那么目前还有一个解决的方式就是：双通道药品。
比如市一的达雷双通道，就按药品报销收费了，医生开处方，电子流转到药店，去药店用医保卡结算。

双通道结算的方式肯定是没有在院内用DGR结算来的优惠，反而更麻烦，买完药之后还要去找医疗机构去输注。
如果发生副作用，要按照每个项目不同收费来处理副作用，而且没有专业的医护人员，其实更担心药品副作用监控等问题，用的不安心。

以上通过「日间病房」、「双通道药品」等方式，你对DRG和DIP了解了多少？

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Danna丹娜 发表于 2024-03-05 11:08
今年地舒单抗能报销了。达雷的费用（没报销前的）也降低了。

达雷现在是什么价格？

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Danna丹娜

达雷妥尤单抗（Daratumumab）是一种人源化、抗CD38 IgG1单克隆抗体，由美国强生公司开发，商品名为Darzalex，也被称为兆珂®。达雷妥尤单抗于2015年11月通过优先审评获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，是全球首款获批上市的CD38单抗单克隆抗体。2019年7月5日，达雷妥尤单抗注射液获得国家药品监督管理局批准上市，商品名为“兆珂”，用于单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者。

达雷妥尤单抗是一种靶向治疗药物，不是化疗药物。它专门针对造血细胞上白细胞分化抗原CD38，通过结合CD38使细胞发生凋亡，从而杀死肿瘤细胞。虽然达雷妥尤单抗在治疗过程中可能会产生一系列不良反应，如感染性疾病、血液系统不良反应、胃肠道反应等，但总体来说，其安全性是可控的，且耐受性良好。

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