南方医院魏永强教授科普答疑：多发性骨髓瘤的疗效评价

MM资料室

2025 年 3 月 18 日晚，南方医科大学南方医院魏永强教授为骨髓瘤家人们带来了一场干货满满的科普答疑讲座。此次讲座不仅有详实的知识讲解，还有细致耐心的答疑解惑，让参与讲座的家人对多发性骨髓瘤有了更深入全面的认识。

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要点回顾

1、多发性骨髓瘤基础知识

骨髓瘤源于浆细胞的恶性肿瘤，浆细胞是体内淋巴细胞分化成的终末期B细胞，负责分泌免疫球蛋白。当这些细胞变为克隆性浆细胞并异常增生，分泌M蛋白时，就形成了多发性骨髓瘤。尽管目前该病无法治愈，但通过规范治疗，可以将其控制为一种慢性病，不影响患者的生活质量和寿命。关于骨髓瘤的病因目前尚不明确，可能与染色体异常、家族病史、职业接触有害物质、病毒感染、射线和有毒药物有关。

骨髓瘤的关键症状被概括为CRAB，分别代表高钙血症（C）、肾功能损害（R）、贫血（A）和骨病（B）。高钙血症可引起食欲不振、嗜睡、昏迷等症状，并可能损伤肾功能，导致心律失常。肾功能损害表现为蛋白尿、血尿，最终可能发展为尿毒症。贫血导致乏力、头晕和疲劳。骨病表现为腰痛、腿痛、骨质疏松和骨折，甚至轻微动作也可能引起骨折。此外，骨髓瘤还可能导致高粘滞综合症，表现为头痛、眼花、头晕等症状，以及免疫力下降和神经系统损害。

2、多发性骨髓瘤的治疗目标

骨髓瘤治疗的目标是追求深度持久的缓解，尽管无法达到治愈，但通过系统性治疗将肿瘤细胞压至最低水平，可以延长寿命并减少症状。治疗需兼顾疗效和生活质量，确保患者在治疗过程中保持良好的生活质量。骨髓瘤的整体治疗分为适合移植和不适合移植的患者，前者通过诱导治疗和自体造血干细胞移植来降低肿瘤负荷，后者则通过初始治疗和维持治疗来控制病情。维持治疗旨在通过较低的药物剂量延长疗效并减少副作用，防止肿瘤复发，延长生存期。对于复发的患者则进行复发后的治疗。同时，支持治疗旨在改善患者的生活质量，如缓解贫血、骨痛，预防神经毒性、血栓和感染等不良反应。

3、多发性骨髓瘤的疗效评估

治疗过程中，医生需根据患者的疾病危险分层、年龄、体能状态和脏器功能制定个性化的治疗方案。由于骨髓瘤目前不可治愈，需通过不同的治疗方案进行管理。疗效评估至关重要，它可以帮助医生判断当前方案是否有效，若无效则需及时更换方案，避免延误治疗和资源浪费。评估手段包括血液、尿液、骨髓检查以及影像学检查，旨在监测患者的症状改善情况，如贫血、高钙、肾损伤和骨骼状况的变化，以确保治疗的有效性。

骨髓瘤治疗效果评估的方法包括检测免疫球蛋白及其片段的分泌量、骨髓检查、外周血涂片检查、骨髓流式免疫分型、微小残留病检测以及影像学检查如X线、CT、磁共振和PET-CT。这些检查能够帮助医生判断肿瘤细胞的减少情况、病灶的大小和活性变化，进而评估治疗效果。骨髓疗效的判断标准分为严格意义的完全缓解、完全缓解、非常好的部分缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展等几种情况，医生会根据这些标准决定后续治疗方案。

近些年随着新药的不断出现，传统的疗效评价标准已不再足够，因此引入了MRD检测来更精准地评估治疗效果。MRD阴性表示肿瘤细胞接近消失，能延长缓解期并推迟复发时间。检测通常在完全缓解后进行，采用二代流式或二代测序方法。持续的MRD阴性是最佳疗效表现，而影像学检查也可用于确认软组织包块的消失。此外，MRD状态的变化可预示疾病复发，有助于预后的判断。水平低意味着肿瘤清除更彻底，患者预后更好，评估患者的预后需结合其遗传学危险分层。

在治疗期间，每个疗程都会进行疗效评估，而随访期间则通常每三至六个月评估一次。对于不分泌M蛋白的特殊类型骨髓瘤，需通过骨髓检测评估，而对于分泌量少的患者，建议使用血清游离轻链检测，特别是在评估是否达到严格意义上的完全缓解时。

定期随访、选择合适的药物进行维持治疗非常重要，特别是对于有高危因素的患者，可能需要采用组合疗法来控制疾病进展。通过科学的评估和个体化的治疗方案，患者能够获得更好的治疗效果。

精彩答疑

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1、患者情况：60周岁，男，2023年4月确诊IgA λ，瘫痪在床后确诊，经过ICD方案（伊沙佐米+环磷酰胺+地塞米松）6个疗程后自体移植，目前使用来那度胺25毫克维持至今，持续上班中。      

咨询的问题是：

1）因骨髓瘤骨损打的钢钉，是否可以在病情稳定期间拆除？

2）目前没有肾透析，肾小球滤过值一直都低。肾损是否可逆？

魏永强教授：第一个问题需要咨询一下骨科的大夫。以我自己的理解，因为骨髓瘤的骨损往往恢复非常困难，哪怕经过治疗之后疗效很好，但已经损坏的骨头完全恢复的可能性很低。这个时候如果拆除一些重要的支持器械的话，可能会发生不必要的损伤，包括脊柱的压缩、神经的损伤。所以我认为一般情况下，骨损修复的钢钉不宜拆除。目前很多钢钉或钢板材料都很好，可以长期置放在体内，建议患者至骨科进行进一步咨询。

患者目前肾小球滤过值低，我的理解是他肾脏是有损伤，但还没有到透析的程度。如果他在经过骨髓瘤的治疗之后，肾小球滤过率一直都没有恢复，那么肾损再恢复的可能性比较少。肾功能损伤在早期经过有效治疗（包括骨髓瘤的治疗 ，以及其他的支持治疗）的情况下，肾损还是有很大的可能恢复的。但若治疗较晚，再恢复的可能性也就不大了。所以目前不用追求完全恢复，要做的就是不要再进一步加重肾损伤，应避免使用对肾脏有损伤的药物，提升生活质量。如果肾小球滤过值一直很低的话，可以考虑根据肾小球滤过值调整来那度胺的剂量。

2、患者情况：65岁，男，2018年10月确诊浆细胞占33%，Fish检测：IGH基因重排，t（4：14）易位，M蛋白40.5%，于2018年11月4日开始VCD方案诱导治疗5个疗程后，评估sCR，MRD阴性。2019年5月自体移植，同年8月给予伊沙佐米维持治疗2年。目前停药中，身体没有不舒服症状，但每3个月回医院抽血复查，检查正常。   

咨询的问题是：

1）现在比较担心复发问题，确诊时高危，自体移植已经5年了，需不需要用低剂量药物维持后续治疗，延缓复发时间？

2）评估疗效sCR，MRD阴性持续2年以后，是否可以停药？

魏永强教授：这个患者诊断是有高危遗传学的骨髓瘤，经过诱导治疗和移植之后，又进行了两年的伊沙佐米的维持。按时间上来算的话，21年8月份就已经停药了。所以他已经停药大概有三年多，将近四年的时间了。我觉得其实也没有必要这个时候再加上药物去维持治疗，因为已经停药这么久了。那我们就密切的监测，什么时候发现MRD转阳性了，或者发现患者有复发的迹象了，再去开启治疗就可以了。

评估如果达到了sCR，且MRD转阴了两年了，是否可以停药？这个是大家关注的一个问题，不是说骨髓瘤患者都是不能停药的，我们有几个指标来评估是否可以停药。

首先，病人的遗传学是高危还是标危的。第二点，MRD是否能达到一个持续的转阴。如果发病的时候是一个标危的骨髓瘤，而且MRD确实能够持续两年的阴性，我觉得是可以尝试停药的。这一部分患者停药之后，应该说依然有复发的风险，但是可能这个时间是非常长的，是值得去停药的。

但是，从目前的指南共识推荐来看，如果是一个高危的患者，是不建议停药的。高危患者哪怕是MRD转阴了，也是建议持续地用药去维持的。但是，案例中的这位患者既然已经停了，我觉得就可以密切的观察，有情况再去治疗也是可以的。

3、患者情况：2024年3月确诊IgG，心动过缓，标危。进行4个疗程VRD（来那度胺10mg)诱导治疗后达到VGPR, 后又进行1个疗程VRD治疗，行骨髓移植，移植后评估sCR ，目前医院要求巩固治疗VRD一个疗程后就可以进入来那度胺10mg单药维持。

咨询的问题是:

1）对于移植后的巩固治疗的标准有些疑惑， 巩固治疗药量是不是太轻？

2）临床上对于巩固治疗的方案，疗程一般会有怎样的标准？

魏永强教授：巩固治疗的价值现在是有争议的。一般来说，移植本身也是个巩固治疗；移植后是否还要再加像诱导治疗一样的有效方案的话，目前是有争议的。有些研究认为移植后再加口服治疗的话意义不太大，但也有些专家认为这个是有意义的。

其实是否巩固治疗，现在是需要考虑一些指征的，比如说移植前是一位高危的患者，而且移植后又没有达到一个非常深的缓解，就是没有达到像CR以上的疗效的时候，是可以进行的2到4个周期的巩固治疗，再进入维持治疗的。

如果患者是一个标危的，而且移植后就达到了一个很深的缓解，移植后可以不去再进行巩固治疗了，可以直接进入维持治疗。所以这种情况是要去区别来看待，不是每个人都是一样的。所以案例中患者后续进入维持治疗的话，我觉得是没有问题的。

4、患者情况：61岁，女，2024年9月确诊，不分泌型

目前在南方医院VRD方案第5疗程治疗中，3周前采完干，在排期等进仓。

咨询的问题是:

患者现在化疗后有两三天人特别不舒服，副作用感觉越来越多，请问需要调整方案，或者来那度胺需要减量吗？

魏永强教授：一般来说化疗结束之后都会有些不同的反应。比如说硼替佐米的不良反应，主要是像有些神经毒性，胃肠道的反应；来那度胺主要是引起骨髓的抑制，或者是引起血栓的一些风险。那地塞米松的话也是会有一些不良反应，包括胃肠道的，或引起人的睡眠不好等等，都有一些各种各样的不良反应。

那么我们就要评价这些不良反应，是不是到了需要调节药量的程度。如果经过这样治疗之后，确实细胞数特别低，而且每次都很低的时候，来那度胺包括硼替佐米是可以按照它的不良反应来调整剂量的：

硼替佐米的调量一般都是按照神经毒性来调整的。神经毒性会有评级的，一级、二级、三级等等评级。如果达到了一级半疼痛或二级以上神经毒性，医生会进行硼替佐米的调量。来那度胺一般是按照血液毒性来调量的。如果确实达到了三级或四级以上的血液毒性，医生也会进行剂量的适量调整了。如果说地塞米松引起了很严重的不良反应，也是可以调量的。包括它引起的一些水钠储留，或者其他对血糖的影响等等，这些都是有调量的标准的。

所以说，您说的这个不舒服的话，实际上要咨询一下医生，让医生来判断一下是哪个药物导致的不良反应。医生来按照这个不良反应的程度来选择药物并进行剂量的调整，而不是说一定是给来那度胺减量。医生需要看到你的指标，结合你的主诉，针对指标来进行药物的一个调整。

剂量也有可能是不调整的：如果给一些对症治疗也可能缓解，就不需要调量了，因为剂量的减少也常预示着疗效的一个下降。所以说如果没有到调节剂量的这些标准的时候，还是不要轻易的去减量。建议患者线下面诊，会有更针对性的治疗。

5、患者情况：患者71岁，去年确诊多发性骨髓瘤IgG-Kappa, 不能移植，基础病有心脏病和严重肾衰.首次使用KPD方案治疗6个疗程后，电泳转阴，同时出现心衰和心梗，怀疑KPD方案导致。 所以在第7疗程开始更改方案DRD，使用3药方案2周后，出现思维混乱，发高烧等症状，医生建议停用来那度胺，使用2药方案进行了2个疗程。后电泳检出IgG-K弱阳性，第3疗程开始DRD三药并用。

咨询的问题是：

请问电泳在转阴后再检出弱阳性, 这是否表现骨髓瘤复发？衡量复发的标准是什么? 现在刚进入第3疗程,每2周打一次DRD, 请问目前检测结果是否需要改变治疗方案? 如果复发,在延长生命周期和生活质量的角度,针对这类患者,还有什么更好的方案选择?

魏永强教授：这里需要科普一个知识：因为达雷妥尤单抗(Dara)它本身也是一个单克隆的免疫球蛋白，IgG-Kappa型。所以说在使用了Dara单抗之后，患者在进行疗效评估的时候，（可能）会发现IgG Kappa的弱阳性。这时就要找医生来鉴别一下，究竟是原发病导致的一个转阳性，还是药物导致的这个弱阳性。

鉴别的方法是有专门针对Dara单抗的一些特异性抗体的（例如达雷妥尤单抗干扰移除剂）。移除影响了之后，再去做免疫固定电泳，才能做出是否复发的判断。但这个抗体的话一般医院都是没有的，要专门跟药厂去申请，才会有。

另一个方法，我们也可以做游离轻链的检查。一般来说像我们的单克隆抗体，它只是一个轻链，是不游离的，是和重链结合在一起的。所以如果患者做了游离轻链检测，并没有发现游离轻链水平的升高或者比例的异常，也证实这个阳性，可能是药物相关的弱阳性，而不是疾病进展而导致的弱阳性。

所以这点也是大家需要知道的，用过了达雷单抗以后可能会出现一种假的IgG- Kappa阳性的情况。如果患者本身的分型也是IgG Kappa型的，就容易造成混淆。

那么复发的标准是什么呢？如果从阴性而变成真正意义的阳性，那诊断为复发是没有问题的。就是还是需要排除一下药物的影响。因此我认为在排除之前，若前面的方案是有效的，是不需调整的。需要医生结合患者的情况，来选择合适的剂量。

CD38单抗肯定是没有问题的。之前就是所谓的思维混乱和发烧，也可能跟药物的不良反应或合并感染有关。发烧之后导致的一些中枢的异常，都是有可能的，需要医生具体结合状况诊疗后才好判断。

如果是确定了复发之后，我们才选择其他的方案。目前也有很多的药物选择，除了前面用过了的卡非佐米，泊马度胺，CD38单抗等，我们还有很多可选药物，包括像塞利尼索，双特异性抗体，还有CAR-T等。那么要结合患者的经济能力、医保情况，还有身体情况及患者的意愿，去选择合适的药物。所以我觉得第一步先不是马上要换方案，而是让医生来判断一下，目前看到的弱阳性是复发，还是药物的一个假阳性。如果是假阳性，我觉得这没有必要去调整了，那可以继续目前的治疗就可以了。如果是真的复发了，那么让医生再结合你的情况来调整治疗方案。

6、患者情况：56，男，2021年12月确诊IgG Kappa，标危，VRD 4个疗程后移植，巩固2个疗程，进入维持治疗，来那度胺单药维持。

咨询的问题是:

1）移植后一年内出现手指甲脱落又全部长出新的，去皮肤科检查不是皮肤问题，不知是否是骨髓瘤引起的副作用，还是什么其他原因？

2）一直轻度贫血，血小板偏低，易疲劳，吃的多胃口也好，就是体重很轻，消化科看了没有什么问题，请问是不是骨髓瘤或吃来那度胺副作用引起的？有什么办法吗？

魏永强教授：第一个问题一般是移植后比较常见的不良反应。移植这个过程是个大化疗，除了会把肿瘤杀死之外，它会把一些生长比较旺盛的细胞也杀掉。我们知道像指甲的甲床的话，都是生长非常旺盛的细胞。因为指甲每天都在长，证明这个细胞的分裂是很快的。越是这种分裂快的细胞，越容易被化疗所影响。所以说很多人移植后会出现指甲的脱落，长出新指甲来，这个是移植后比较常见的一个问题了。

第二个问题的话，就是有一些轻微的贫血，血小板减少这种情况。这个情况也可能跟移植后的造血恢复有关系，也可能跟来那度胺本身的骨髓抑制是有关系的。这个时候可以通过骨穿评价一下他的造血情况，造血好不好，如果不好的话，就可能需要等它慢慢的恢复。甚至于如果低的厉害，可以用一些刺激血小板或者改善贫血的一些药物。另外要查一查有没有一些营养缺乏导致的贫血，需要医生来综合判断一下。

身体消瘦的话，也是我们说的如果出现胃黏膜的损伤，导致吸收的不好也会瘦。另外如果说一直恢复的都很好了，大便也很好了，还是很瘦的话，还是要去看一下相关的科室。比如说查查甲状腺、血糖等方面有没有问题。如果有腹泻，那么可能还要去看看消化科。来那度胺本身来说，一般不太引起消瘦的问题。

骨髓瘤目前如果是控制的很好的状态下，它也不太引起包括贫血、消瘦，如果病人疾病进展了才会出现贫血的症状，包括消瘦的表现。所以说我觉得目前如果疗效评价是好的，不考虑骨髓瘤本身复发导致的，那么就要去看看，有没有相关的一些骨髓造血的问题、营养的问题等，是否有其他相关引起体重下降的一些药，或者有没有合并一些其他疾病。人这辈子可能不会只得一个病，可能除了这个病，还会得其他的病。建议门诊就诊，并让医生做一些检查来确认。

7、患者情况：66岁，去年12月怀疑冒烟型骨髓瘤，今年2月份确诊进展MM。IgG λ型，下周开始治疗。

咨询的问题是:

冒烟型的治疗是怎么评估进展的？目前有哪一些可选的方案？

魏永强教授： 冒烟型骨髓瘤的话实际上就是什么意思呢？冒烟型骨髓瘤的细胞也分泌了我们所谓的M蛋白，但是它没有引起症状，所以冒烟性骨髓瘤又叫做无症状骨髓瘤。

患者的骨髓中的浆细胞比值是大于10的，那患者的这个免疫球蛋白当中的球蛋白也是增高的，但是没有我们所说的CRAB的一些表现。我们现在还加了一个标准叫Slim。Slim什么意思呢？就是病人的骨髓克隆性浆细胞比例不超过60%，受累轻链和非受累轻链的比值不到100，磁共振检查也没有发现两处5毫米以上的（骨破坏）病灶的。这些Slim的标准都不符合的话，就是冒烟型的。如果符合其中任何一条，就叫做症状性骨髓瘤，或者叫做活动性骨髓瘤了。

那么骨髓瘤的方案有哪些呢？实际上有很多的方案。一般对于初发的骨髓瘤，年龄在66岁，如果体能状态也好，这些患者的话是可以作为移植备选的患者。如果说不想做移植的，或者是身体情况很差，也是可以选择不用做移植的方案。

我们先说说适合做移植患者的方案。目前指南推荐的方案包括像VRD方案，VRD就是硼替佐米、来那度胺和地塞米松这样的方案。另外也可以选择次要的方案，比如说DVRD方案也是可以的。那么在加上CD38单抗之后，它疗效会更好一些。所以这两个方案还是目前推荐得比较多的。如果合并了一些肾损伤，例如重度肾损的时候，也可以选择像VCD这样的方案，都是没有问题的。 也有一些比较新的研究认为，如果患者做了遗传学检测，显示为高危遗传学风险，如果把硼替佐米换成卡非佐米，比如说用KRD的方案，或者DKRD方案的话，对高危患者的获益会更多。所以这些方案都是可以选择的。

如果是不适合做移植的患者，目前来说大家最推崇的方案是DRD方案。就是CD38单抗联合来那度胺和地塞米松。这个方案效果又好，另外还可以报销。也可以选择VRD方案，这样一个比较便宜的方案。如果体能很差，像卧床的病人，那也可以选择更弱一点的方案，比如说两药的一些方案也是可以的。

我相信这个患者从冒烟型到了症状型的，应该时间是比较短的，我相信症状也是比较轻微的，所以应该是尽量选择走移植的道路，前面选择三药或四药的一个诱导治疗，三个周期或四个周期的时候，如果疗效评价很好，就可以进入移植了。移植后可以做一些巩固，巩固后进行维持，基本是这样的一个治疗流程。当然了，每个人都是不一样的，一定要由医生来结合病人的具体情况来制定方案，才能达到一个最适合你的治疗方案。

专家祝福

我相信对任何一个骨髓瘤患者来说，患病都是一件非常不幸的事。但值得庆幸的是在目前这个时代，新药层出不穷，国家的医保政策也非常好，很多疗效不错的新药都纳入了医保，所以患者朋友们不要灰心丧气。目前总体上，骨髓瘤患者的中位生存期（OS）是7到10年。对于我们患者个人来说，用上现今的药物先努力坚持7到10年，在这段时间里，还会有更多新药会面世的，届时会有更多的治疗选择，所以将来的治疗总生存时间肯定是不止7到10年的，会越来越长。我们只要坚持，就一定会有合适的治疗手段，通过科技的发展一定会带来更好的疗效。祝福所有的患者能够早日康复，所有的家人一起过上正常人的快乐生活。


内容转录：Momo子 | 排版、审核：雨泽  

声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。

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魏永强 教授
南方医科大学南方医院

南方医科大学南方医院血液科副主任，淋巴瘤和浆细胞疾病亚专科主任
主任医师、医学博士、硕士研究生导师
中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组  委员
中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会  委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会骨髓瘤与浆细胞疾病学组 委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会少见浆细胞疾病协作组 副组长
中国老年医学学会血液学分会多发性骨髓瘤学术工作委员会  委员
广东省医学会血液学分会  委员
广州抗癌协会罕见肿瘤专业委员会 候任主委
广东省惰性淋巴瘤工作组 组长
BLOOD杂志中文版 青年编委