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春风送暖，希望相髓。
3 月 7 日，由广州市红棉肿瘤罕见病公益基金会携手骨髓瘤之家及瀚森制药集团联合举办的“希望相髓 — 2024 骨髓瘤患者关爱活动”在北京顺利进行。活动聚焦多发性骨髓瘤诊疗与预后，旨在深度探索多发性骨髓瘤患者的实际需求，搭建医患沟通桥梁，共同面对并破解该疾病的诊疗难题。
现场也特别邀请了两位家人们非常熟悉的专家，北京朝阳医院的陈文明主任和北京积水潭医院的鲍立主任，两位专家耐心细致地为参会家人们进行了主题科普和现场答疑。
为了方便当天在场及因时间原因未能参会的家人们更好地学习了解相关知识，骨髓瘤之家内容小组特将本场活动的重点内容整理成文字稿。
请注意本文经文字流畅化处理，无倾向性改动，专家问答环节涉及一些模糊或口语化表达等，可能基于特定问答背景，请辩证看待。讲座及问答内容仅代表参会专家个人学术观点，不可作为任何诊疗建议，仅供家人们参考。
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Part 1. 骨髓瘤药物的最新进展 讲者：鲍立教授 北京积水潭医院
今天的话题，更倾向于介绍后线治疗，以及很多患者都愿意进行的居家治疗模式的药物。因此今日的分享，以末线口服药物为重点。首先介绍一下骨髓瘤治疗药物的发展情况：
- 硼替佐米，给药方式：输液或注射
- 卡菲佐米（于 2022 年在我国上市），给药方式：输液
- 伊沙佐米（于 2018 年在我国上市），给药方式：口服
中国人对蛋白酶体抑制剂治疗效果相对敏感，治疗数据好于国外数据。
- 沙利度胺
- 来那度胺：不仅仅有免疫调节的作用，杀伤肿瘤的作用比沙利度胺更强
- 泊马度胺：药物机制上与来那度胺有交叉，但对肾功能没有影响，相对沙利度胺来说神经毒性更轻。
- 达雷妥尤单抗
- 埃罗妥珠单抗
这两种均为 CD38 单抗。药物原理为通过利用和结合浆细胞表面的 CD38抗原蛋白来杀伤肿瘤细胞。
骨髓瘤治疗异质性强，每个人的情况不一样，无进展生存期（PFS）或总生存期（OS）与是否难治及药物耐药有关。例如标准治疗 VRD 方案后，若硼替佐米与来那度胺两种靶向药均耐药后，称为两重难治。若病人处于一直缓解的状态，没有贫血，骨痛或者卧床等，则无进展生存期越长，生活质量越好，预测生存期好。多线治疗后的骨髓瘤患者疾病进展加快，再次缓解的持续时间逐渐缩短，后线的生存期较短。
因此，希望能对病人状态定期监测，缓解了以后还要坚持用药及定期复查，若病情冒头就可以及时控制，减少错过病情治疗的风险。
在骨髓瘤的治疗过程中，医院往往会进行很多类型的检查，包括 FISH 或二代测序基因突变的检测。 站在患者的角度，可能会对做这么多检测的必要性产生疑虑；但是站在医生的角度，医生希望能尽量了解可能的基因突变，在有可能的情况下使用一些新型药物，针对病人的具体情况制定更适合 TA 的治疗方案。
若到了末线后，患者（特别是高龄患者）仍更倾向于口服药物居家治疗，我们也会推荐一些后线口服药物：
该药前期临床试验的数据显示，在终末期（例如四、五线）治疗用药后，还会有缓解的效果。药物原理为核输出蛋白抑制剂，通过抑制核输出蛋白XPO1，促使肿瘤抑制蛋白和其他生长调节蛋白的核内储留和活化，并下调细胞浆内多种致癌蛋白水平，诱导肿瘤细胞凋亡。
根据波士顿研究（BOSTON），若在四五线患者联合用药，总的生存期和缓解率会有显著的提高。 值得注意的是，该研究中病例数有限，与 VD 联合使用的试验方案病例数较高，其他方案研究病例数在两位数以内。
该药针对抑制癌基因问题的病患，例如有 TP53 突变的，可能效果会好。所以在上市的时候，我们也对特别是有髓外病变，或中枢问题的病患进行联合用药，效果较好。但值得注意的是，临床上有很多不良事件发生，药物上市时间也比较短，因此目前针对该药物的定位，以及临床上如何降低不良事件发生率，还在探索更好的联合用药方案。今年药物降价后，联合用药上会更有利一些。
该药在我国已经上市有一段时间了。之前主要用于急性白血病（AML），包括老年的急性髓系白血病的治疗，给病患带来很大的福音。在骨髓瘤治疗中，我们现在也会提到该药物，是因为在骨髓瘤中有一种特殊的类型，即 FISH 检查中 11 号和 14 号染色体易位 t（11;14）的患者。医生群体对该类型患者也很感兴趣，因为 11 和 14 号染色体易位后，会导致一种细胞周期蛋白 D1（Cyclin D1，CCND1）基因。Cyclin D1 阳性的骨髓瘤患者常定义为预后较好的类型，但该类患者也容易患髓外病变或浆白（浆细胞白血病）。
BCL-2 抑制剂正是针对这一类的人群，国际上对维奈克拉治疗骨髓瘤的指导意见，也是如此；反之，若非 11 与 14 号染色体易位 t（11;14）的患者，可能治疗效果不会很理想。
BCL-2 抑制剂的应用上也有几个问题，包括经济价格的昂贵，以及骨髓抑制重的副作用。虽然 BCL-2 抑制剂是口服用药，但是血象也会降低的比较厉害。与治疗白血病相比，骨髓瘤使用该药的推荐剂量更大，病人可能无法耐受强烈的副作用。因此我们一般把维奈克拉放在后线使用，该药物的地位可能会放在塞利尼索之后，不会被优先选择。
该药物也是一种小分子蛋白激酶（MEK激酶）抑制剂。MEK 激酶是 RAS-RAF-MEK-ERK 信号通路的一部分，该通路可促进细胞的分裂与存活。该药可以抑制MEK激酶的活性，从而阻断其下游信号通路转导，发挥抗肿瘤的作用 【骨髓瘤之家注：相关内容可参考 陈姣, 陈海飞. 复发/难治性多发性骨髓瘤的新药治疗进展 [J] . 国际输血及血液学杂志, 2020, 43(6)】。临床上我们有碰到病患高度耐药和快速进展的案例，后来经过基因检测，我们发现该患者有 BRAF 的基因突变。
目前也有很多其他具有研发前景的新机制药物，包括：
- E3连接酶调节剂，例如Iberdomide，即我们认为的第四代免疫调节剂
- 亲脂性肽偶联烷化剂，例如Melflufen
- 谷氨酰胺酶抑制剂，例如Telaglenastat
- 蛋白酶体抑制剂，例如Marizomib
- CAR-T 细胞治疗
- 双特异性抗体
- 抗体偶联药物
当疾病复发且出现相关症状时，我们一般会积极进行干预，并综合考虑患者以往的用药经历，以及患者本身的年龄，并发症等个人情况选择治疗方案和药物。在 2022 年美国血液学会(ASH)年会上，多篇报道指出新的治疗药物将为难治型患者提供更好的临床结局。作为患者及患者家属， 需要关注患者的心理健康及饮食等，及时向医生反馈患者的状况，预防骨折，乐观积极配合医生长期治疗，回归社会生活。
Part 2. 多发性骨髓瘤的检查及结果解读 讲者：陈文明教授 首都医科大学附属北京朝阳医院
大家都很关心在多发性骨髓瘤的各个阶段，包括新诊断或复发时期，或者说在疾病的管理过程中，我们应该做哪些检查。基本上有以下类型：
有时候还包括了外周血的白细胞分类。需要注意的一点是，外周血有浆细胞不一定是异常浆细胞。正常人的外周血都会存在着浆细胞，而浆细胞产生免疫球蛋白，就是所谓的产生免疫力。因此需要测定该外周血的浆细胞是异常的还是正常的。其次，即使有异常的浆细胞，也要考虑量的多少。以前的浆细胞白血病标准是 20% 或者是超过 20%，现在把指标降到 5%。异常浆细胞越多，当然它的恶性度越高，但异常浆细胞比例越低，恶性度也越低。
目前也有很多治疗方案，外周血浆细胞的比例也仅作为一种参考，如果病人外周血有循环浆细胞，则选择相对强一点的治疗方案。
骨髓瘤的病人需要特别注意的是尿蛋白（白蛋白，球蛋白，轻链），红细胞以及红细胞的形态，血红蛋白等，能反应肾脏损伤的严重程度。
其中，我们病人需要特别注意肾病的问题，主张病患要适当的多喝点水，也需要注意中药的合理服用问题。
- 需要注意的是骨髓瘤病人的碱性磷酸酶基本都是偏低的，若碱性磷酸酶显示为正常或偏高，要考虑是否有肝脏受损。因为很多药物都是通过肝脏代谢，若肝脏受损，需要避免使用对肝脏有损伤的药物，因此该指标是需要密切观察的。
- 另外，血乳酸脱氢酶一般在骨髓瘤病人中不太高，若血乳酸脱氢酶指标高，一般是反应细胞长得快。但血乳酸脱氢酶不一定都是骨髓瘤引起的，可能的原因有很多，有时候转氨酶高，血乳酸脱氢酶指标也会高。因此不需要在某一个指标上特别纠结，需要综合考虑，一个指标的异常并不能说明什么问题。
- 特别要注意心脏的问题，例如心脏淀粉样变 【骨髓瘤之家注：可参考文后的淀粉样变性器官受累标准】。在病史比较长的病人中很有可能会有一些心脏的问题；新诊断或复发难治的病人一般心脏常规的需要查两个指标，包括NT-Pro-BNP及cTNI / TNT，这是看心脏受损严重程度的指标。例如很多病人有 Lamda 轻链，就很容易引起心脏受损，甚至有一些病人用药之后会产生心衰。因此在我们用药之前需要监测，以防止并发症的发生。
骨髓瘤是慢性病，治疗的是症状，而不是治疗 M 蛋白。
需要注意的是，很多医院 M 蛋白检测并不准确。尽管我们的诊断和疗效判断标准是 M 蛋白，但是当 M 蛋白浓度很高或者很低的时候，检测的结果都不是很准确。例如，M 蛋白在 5g 以下，检测报告的意义不大。在浓度很低的时候，只需要关注M蛋白是否转阴。一般意义上的M蛋白翻倍指高浓度翻倍，低浓度不用过分焦虑。
事实上，如今计算 M 蛋白也没有统一的方法。很多医院自己做不了，需要外送，外送的实验室不同，方法也不一样，因此同一家实验室的外送报告才有参考比较意义。
另外在治疗过程中，可能会出现与以往类型不同的低浓度 M 蛋白。这种情况下往往都是治疗有效的表现，不要去过度解读为克隆演化。克隆演化不是免疫球蛋白的演化，是基因的异常，而基因的异常不会出现免疫球蛋白类型的转化。这是 M 蛋白类型转化，与克隆演化是两个概念。这种情况下往往都是治疗好的表现，叫寡克隆免疫重建，是好事，不能上治疗，需要停止化疗。
举一个简单的例子，大树砍完长小树，有些小树长得快一点，有的长得慢一点。长得快一点就出现这种，我们叫寡克隆。它不一定是坏树，它营养成分比较丰富，就长得快一点，过两天大家都长起来了，它就没有什么优势了，寡克隆慢慢就消失掉了。这种现象往往存在半年到一年，也有的人会长期存在，这是免疫功能恢复的表现。
那是否会有类型转换的情况出现呢？有，但是非常罕见。一般先停药观察，但是保持一两个月检测一次的频率。如果检测值高涨，那就有可能变成另外一种类型，如果稳定不变或者慢慢消失，则不用太过于担心。
游离轻链检查精度准确度不高，且游离轻链不作为疾病进展或者不进展的指标。游离轻链与疗效 SCR 的判定有关，但游离轻链升高不代表复发，是不需要过度治疗。
不同的实验室做出来的结果往往差别较大，特别是在尿液检测上。以克每升(g/L)或毫克每升(mg/L)的检查结果往往不如毫克每分升(mg/dL)的准确。若肾脏损害比较严重的情况，例如既有白蛋白，又有球蛋白和轻链，建议找一位有经验的专家来计算尿蛋白，来评估肾损的严重程度。
尿蛋白和尿轻链一定要做 24 小时的，可用来评价疗效的好坏，临时尿没有意义。尿游离轻链检查意义不大，可以不做。
骨髓瘤不需要动不动做骨穿，那什么时候做呢：
- 新诊断时，需要确认病人是否是骨髓瘤
- 完全缓解后，在M蛋白下来后再去做骨穿，看是否骨髓的浆细胞都消失
- 复发时，需要确定是否是复发。
【骨髓瘤之家注：根据不同分型及不同情况，例如不分泌型等，骨穿的频率可能会有所不同，请与主治医生详细咨询】
骨髓瘤浆细胞的分布是不均匀的，因此可能会出现需要多次骨穿的情况，例如在高度怀疑是骨髓瘤的情况下，若一次骨穿不明显，会再次取样，来帮助医生诊断。
另外也需要看细胞形态学的结果。不需要过分关注流式报告中的浆细胞比值，因为流式的报告只能告诉我们浆细胞是否异常，而细胞形态学报告中的结果是可以用来重点参考的。
心肝肾的超声以及心电图的检查的目的，是看有没有心脏、肝脏、肾脏受累。骨髓瘤的病人往往老年人比较多，需要分辨例如肾脏或者心脏问题，到底是老年人的常见病高血压/糖尿病引起的，还是骨髓瘤引起的。
骨髓瘤病人骨病尤其常见，需要根据不同的部位选择不同的检查手段，比如：
1. 胸肋骨的病变CT看得比较清楚，例如在胸疼的情况下可应用
2. 脊柱，包括颈椎、胸椎、腰椎的病变首选核磁 3. 四肢头颅使用X线
PET-CT 的价值不是特别大，但是浆细胞瘤用 PET-CT 还是很有意义的，全身的检查可以发现是否有髓外肿瘤。若用 PET-CT 发现有浆细胞瘤，还需要补做一个核磁检查，来确定肿瘤的边界，因为核磁看边界比较清楚，可以对比将来治疗效果的好坏。因此 PET-CT 也不能代替核磁。何况骨髓瘤是比较惰性的一种肿瘤，对长的慢的肿瘤，PET-CT 不显像，做该检查的价值不大。
关于髓外的讨论，病患往往也很关心。髓外肿瘤指的是长到骨头外面的肿瘤称为髓外肿瘤，比如长到肺部，肝部或者脑部等。真正的髓外是比较少的，绝大部分是骨相关的。我们需要更关注肿瘤恶性度的高低，而不是过分关注发是否髓外的情况。有条件的可以做个穿刺，检测一下恶性度的高低；往往跟骨相关的恶性度都较低，但也不绝对，也会出现恶性度高的情况。无论恶性度高低，需要注重的是规范的治疗。小的肿瘤一般化疗可以解决，体积较大的肿瘤需要使用放疗手段。
目前大部分医院不做 ECT 检查，ECT 显像反映的是成骨改变，而不是破骨改变。
附：淀粉样变性器官受累标准
经济条件允许的情况下可以进行FISH检测，但目前没有药物可以将高危转换为低危的状况。基因检测目前需要注意是否达到了高位阈值。
朝阳医院一般做红色圈中的检测。
单个的基因异常不具有特别的意义，例如 IGH 的异常需要继续再深入检测。理论上，肿瘤都具有双打击(double hit)遗传异常。需要注意的是，遗传异常不能作为骨髓瘤的诊断标准。实际上不需要过分纠结恶性度的高低，一般来说，高危基因治疗可以更积极一点，如今随着新药的逐渐出现，骨髓瘤的病人生存期也越来越长。
因此，FISH 并不是我们治疗的指征，症状是我们治疗的指征。
SMM(冒烟型)没有 SLIM-CRAB 的症状，但是容易进展为有症状的多发性骨髓瘤。我们应该坚持有症状早诊断早治疗，而冒烟型暂时不需要治疗。出现了症状，才是我们需要注意的治疗指征。
Part 3. 答疑环节 （Q & A）：
（第1位患者提问）
Q：患者有时候会骨痛，是否和季节有关?
陈文明主任：需要分辨是骨髓瘤的骨痛还是关节疼痛。骨髓瘤的骨破坏与季节无关，关节炎与季节有关。若是关节疼痛，较轻微的尽量忍受，较疼的可能停止激素会好转，解热镇痛药有时候会可能会影响到肾。
Q：冬季或者说新冠开放后的一年，感染较多，包括甲乙流或支原体感染等。若发生感染的时候，是否用药需要停止？ 陈文明主任：感染了肯定得停止治疗，等感染控制好了再去上治疗。因为我们一直在宣导骨髓瘤是慢性病，没有那么急，但感染不控制就容易出现更严重的问题，并且我们要了解感染发生的原因。需要注意的是，不要过度治疗。过度治疗容易出现免疫缺陷，导致增加感染的风险。因此针对不同的病人要选择合适的药物。M蛋白不是治疗的目标，症状是治疗的目标，不要过度焦虑。
Q：治疗到一定的程度后，可能会发生骨髓抑制，那骨髓抑制跟维持如何平衡？要如何评估或结合个人的状态？ 陈文明主任：理论上维持治疗没有骨髓抑制。什么叫维持治疗？小剂量长疗程叫维持。若出现了骨髓抑制，理论上药物就不合适，或者药物剂量大，不是小剂量了，所以会产生反应。
Q：目前达雷单抗有放在一线诱导治疗使用，那维持的时候还推荐继续用 CD38 单抗来维持吗？
陈文明主任：针对这一问题，仅代表个人观点，我治疗中使用达雷妥尤单抗不超过一年，一年之内会停止，所以我是不会把它作为维持治疗的药物。维持治疗中，免疫球蛋白降低，感染的风险明显增加。
（第2位患者提问）Q：听两位主任的授课收获很大。我做了两次移植（时间间隔 4 个月），目前二移后已经两年了，我的血象像白细胞，包括粒细胞一直恢复不回来。请问是什么原因？下一步是不是需要采取什么措施？谢谢。 鲍立主任：其实做了两次移植之后两年，首先病情还是缓解的，是吧？我觉得如果是病情缓解的就不用特别在意。用完了化疗药以后，其实骨髓会造成一定的衰竭。像我们血液科的病人，如果能够承受，我觉得不用采取措施。另外如果是多次移植两年以后完全缓解，就是在停药阶段，完全是一个正常人的生活，不用特别关注它。
Q：谢谢主任。我这两年使用来那度胺 10mg 和伊莎佐米双药维持，今年春节后进入第三年，改用来那度胺 25mg 单药，但为何药物把白细胞打的比双药维持更低了？ 鲍立主任：因为来那度胺对骨髓抑制很重，一般维持治疗的时候为什么都是单药 10mg 才能给药，因为这样的话骨髓抑制相对轻。如果您是使用 25mg，吃多少天呢？
Q：25mg 也是 21 天的疗程。 鲍立主任：时间会有点长，肯定是骨髓抑制的比较深，降血象会降的比较厉害。像会做双次移植的情况，肯定是因为您刚开始初诊的时候，有至少两个或两个以上的高危因素，且双次移植后又双药维持，肯定是因为您的医生认为非常高危。
两年已经都是CR后，还让你再吃来那度胺，也是担心复发。其实我们有时候临床当中会是这样，但是我建议你来那度胺要减量，吃 21 天可能会受不了。
我们 25mg 隔日吃，21 天（一个月）吃 10 粒，然后需要再休息；这样吃 25mg，21 天的疗程，很容易骨髓抑制比较重。另外，一定要注意乙肝的检查，因为有的病人其实血象全掉下来是他乙肝爆发了，病人有时候不知道还在吃药，那就容易有危险了。因此我觉得要减量。
（第3位患者提问）
Q：我是 2020 年诊断后，使用 VRD 治疗 6 个月后进行了移植，移植后深度缓解，用 Dara 维持了两年，目前使用来那度胺 10mg维持。想请问冬春季节，我们患者就容易感染，是不是可以打一些肺炎疫苗或者是流感疫苗？ 陈文明主任：我们的病人尽管在维持治疗期间，免疫功能还是相对低的，才容易生病。所以如果是有条件，可以在季节转换的时候，在病毒感染的高峰期，用点原研胸腺肽，可能对免疫系统会有一些积极转化的作用，帮助预防病毒感染。关于疫苗，在维持治疗期间是可以打疫苗的，打疫苗也是有用的，但是在化疗期间就没有太大的作用了。
Q：我目前有在注射胸腺法新，那注射的方法是怎样的呢? 陈文明主任：前面的一个月是每周打一针，打一个月，一共 4 针；然后后面两个月是每两周打一针就够了，基本上打三个月休三个月，再打三个月再休三个月，这样的一个模式。
Q：目前我是来那度胺 10mg 维持，三个月复查血象，骨穿是半年吗？ 陈文明主任：刚才讲座也提到了，在三种情况下做骨穿：新诊断一次，完全缓解一次，然后复发的时候再做一次；结合自己的情况，如果缓解的很好，有时候中间完全缓解了，但要做 MRD 测微小残留，那就半年左右测一次，若有的病人不测残留，就不用定期做骨穿复查。
Q：近期发现自己尿的细小泡沫多了一些，是否是复发的症状？ 陈文明主任：不要猜测。
Q：病人是不是有感觉好的时候会想去复查，感觉不好就不想去复查的情况呢？ 陈文明主任：我们要定期复查，不管你感觉好与坏，对吧？对我们病人，有时候希望早诊断早治疗，有了苗头我们就可以引起重视了。并不是说有苗头就治疗，但是有苗头可以引起重视。所以发现了问题随时看诊，三个月一次的检查不是说固定不变的。常规没什么问题的情况下三个月检测一次，有问题随时看诊。
（第4位患者提问）
Q：我之前一直用的来那度胺维持，但是在19年底出现了腰痛，发现复发肿瘤压迫脊髓。在手术治疗后，一直用达雷、泊马度胺以及地塞米松治疗。目前使用Dara（达雷妥尤单抗）已超过一年，能给我们一点建议是否可以用泊马度胺单药维持呢？
陈文明主任：确切的说Dara对瘤子没有什么明显的效果。我们打击肿瘤干细胞主要是免疫调节剂，包括来那度胺，泊马度胺。CD38单抗对肿瘤细胞的作用比较强，但对肿瘤干细胞的作用比较弱。所以CD38对浆细胞软组织肿瘤意义不大。
【骨髓瘤之家注：肿瘤干细胞是一类具有自我更新、高致瘤性、分化潜能、高度耐药等特征的恶性肿瘤细胞群；肿瘤干细胞不仅细胞集落形成的能力要强于普通肿瘤细胞, 细胞集落存活时间也更长】
Q：泊马度胺药效较强，目前我们从4mg换成2mg维持了？
陈文明主任：对，我们都是2mg维持的。
（第5位患者提问）
Q：之前使用硼替佐米，环磷酰胺和激素治疗。今年使用来那度胺之后出现了严重的过敏反应。想问下使用来那度胺出现皮疹后，应该再选用什么药比较合适？另外我们恢复的挺好，肾功能和血象也都正常了，但是出现了新的腰椎和胸椎骨折，请问应该怎么处理？
鲍立主任：您用VCD方案已经缓解，但是如果出现了一个新的骨折，就是叫骨相关事件；骨相关事件的发生，我们认为它就是肿瘤进展。骨相关事件要么发生截瘫，要么就是病理性骨折。如果说原来初诊的时候没有，但治疗过程中又出现这个问题，就意味着要治疗肿瘤了。
来那度胺过敏了，可以考虑试试泊马度胺；因为来那度胺过敏是比较常见的一种情况，不管是国产还是进口的，它都有可能出现过敏反应，尤其是皮疹比较常见。有些患者换成泊马度胺以后，可能就不过敏了。不知道您主治医院的建议具体是VCD复发换成了泊马度胺治疗，还是用来那度胺进行维持治疗。如果是来那单药维持，可以换泊马度胺试一试。
陈文明主任：若过敏的时间不是很长，我们适当的等一等，或换成口服类的伊沙佐米做维持也行。因为如果是来那度胺刚过敏的时间不是很长，过敏情况比较重的情况下，用其他药物也有可能会过敏。
（第6位患者提问）
Q：目前患者年龄较大，移植后来那度胺10mg的单药维持，然后这次评估结果为SCR，免疫固定电泳阴性，MRD无异常，但是陈主任刚才有提到说需要特别关注细胞形态学的分析结果，这次检查细胞形态学报告显示浆细胞比值大概是4.5%左右，但是显示成团分布（显示簇状分布）；请问是否是异常的潜在征兆吗？
陈文明主任：骨髓瘤做骨穿，它的浆细胞就是簇状分布的，不是散在分布的；不像白血病，白血病在骨髓里面分布是比较均匀的，所以做一次骨穿就能搞定，而这个病就是一个簇状分布的，所以这是很正常的现象，没关系。
Q：现在很多新药上市，首次复发以后，可能有很多例如有Car-T，还有双抗的选择等。想请教一下主任，有没有对这两种选择的次序和时机的推荐？比如说是先用Car-T好一点，还是先用双抗更好？
陈文明主任：哪个都不推荐。
Q：那对年龄比较大的患者，使用Car-T或者双抗有没有一些年龄的限制？例如超过70岁等等？
陈文明主任：实际上我们需要看出来病人的便捷性和经济条件。Car-T相当于是一锤子买卖对吧？双抗是前两个月每周打一针，之后也每两周打一针，每月打一针这样持续的治疗。Car-T比较贵，门槛比较高，但还可以蹦蹦这个门槛。而目前中国还没有双抗，将来即使上市了以后估计一开始也不便宜，所以总的费用加起来可能比Car-T还要贵。所以各有利弊。
Q：如果现在没有用到Car-T，是否能先提取 T细胞进行储备，以备后面来制备使用？
陈文明主任：能保存，但是保存时间有限，时间长了就不管用；一般来说保存的淋巴细胞或者保存的抗体细胞不会超过一年，时间长了会影响它的活性，功能不好。所以没有必要去长时间保存之后再用起来，没有太大必要。
鲍立主任：我觉得这些问题是相对比较前沿，也是医生经常问的问题。但实际上这些问题，我觉得现在的公司是解决不了的。因为我们Car-T给病人输的是大量的淋巴细胞，是T的淋巴细胞，是终末细胞；我们现在做干细胞移植，冻的是干细胞；干细胞是自我增殖、成长、更新、复制，它是人体的涌动的细胞，是源头，能往下分化，所以我们冻存干细胞做移植；甚至在液氮 -196度下冻存，经过10年损失一点干细胞的活性，但是还能输出。但成熟的T细胞冻存，最后复苏的时候能有多少，我觉得这些事情都是未知的。对我们的患者来讲，Car-T或者双抗也好，其实不是我们大众更关心的。除非特别难治，经济条件也好，目前Car-T也上市了，那是可以的。
（第7位患者提问）
Q：目前有一些实验组在进行干细胞移植桥接Car-T的实验？
鲍立主任：这种类型是属于目前的一些临床实验了。它的理论是做完自体移植之后再做Car-T可能患者的 CRS风险较低；比如初诊的患者，不管是什么肿瘤，做治疗的时候感染风险很高，各种合并症非常多，为什么呢？因为肿瘤负荷大，用药以后合并症多；Car-T也是，当大肿瘤负荷的时候把Car-T输进来后，病人的炎症风暴（CRS）就来得特别猛烈，病合并症多；但是如果做完移植之后，肿瘤负荷降得很低，这时候再输Car-T细胞的时候就相对安全很多。
Q：目前也有很多复发难治的病人，在考虑临床试验的时候和商业Car-T的时候，应该如何选择？在临床试验的时候，很多患者了解不到自己的数据，因为是有保密要求的吗？但是商业的一般是可以得到反馈？
鲍立主任：临床试验的数据不是说保密的，数据和结果医生会反馈，只不过因为临床试验涉及到一些中心实验室的检测，所以它结果会出的比较慢一些。
另外对怎么选择的问题，需要考虑临床试验里是否有对照组等情况，例如考虑抽签是试验组还是对照组，对照组有可能患者就不获益。所以在入组选择之前，医生肯定会跟家属沟通，我觉得每一个病人面临的情况是不一样的。
陈文明主任：如果经济条件较好，可考虑商业治疗。如果经济条件有困难，可以考虑临床试验。
Q：做完Car-T以后，有的患者也焦虑是否需要维持？
鲍立主任：Car-T治疗后是否需要维持也是很有争议的一个话题。一般来讲是不需要维持，因为输进去的淋巴细胞，效应T细胞是成熟的T细胞；它在体内杀灭肿瘤细胞，如果你再用化疗，可能会影响输入的T细胞，就起不到免疫监视，免疫监督的作用。
陈文明主任：目前国内上市了两款Car-T，经济条件好可考虑已上市的。毕竟实验阶段的还没有获批，只有实验证实它有效才能够上市。所以实验的有效性和安全性究竟是什么样一个情况，很多问题回答不了。经济情况也是需要考虑的，毕竟骨髓瘤是慢性病，我们今天治疗的目的还是尽可能的延长生命。
（第8位患者提问）
Q：院内的Car-T和商业化的有什么区别？有时候看到ChiCTR注册的，不是通过CDE注册的，那种临床或者院内的和厂家做的Car-T有什么区别？
鲍立主任：您的问题我同意陈主任的观点，根据经济条件。院内的Car-T合成等各种工艺，跟商业的Car-T是没有办法比较的。商业的Car-T经过严格的检测，最终还要有一定的试验人数才得以上市。就是刚才陈主任说的，如果经济条件好，同样的靶点，肯定优先选择商业的。
（第9位患者提问） Q：我们目前使用来那度胺10mg维持已经两年多接近三年了，这个维持方案持续时间多长呢？是否要一直维持下去？
鲍立主任：专业上术语来说，若持续MRD阴性，那么可以停药。现在我们骨髓瘤工作组上所指的持续MRD阴性具体是多长时间呢？指的是一年。但是我们现在临床一般都是说持续MRD阴性两年之后，可以停药。来那度胺维持如果确实指标都非常好，非常稳定，那就可以停药。
因为像陈主任所说，骨髓瘤存活10多年的病人非常多，有的病人一停药五六年，甚至于七八年，然后它冒头的时候我们再用药就可以了。我们的目标不是让病人永远泡在药缸里。其实在没有MRD概念之前，我们也是说达到PR以上可以停药。后来觉得不行，还有复发，因此现在把停药标准定得更严格一些。
非常感谢两位主任百忙之中，抽出工作上的时间来与我们分享和交流。
以上就是本次交流会的全部内容，感谢家人们参与本篇文字回顾的成文：
文字处理：@某乌
校阅：@Danna、@雨泽、@蓝今、@Shuo、@叮叮叮、@明明 等等。
最后，放上大家的合照，以此纪念长长久久骨髓瘤之家 2024 年第一场在北京举办的骨髓瘤病友交流会。祝大家都长长久久。
专家介绍
鲍立 主任医师、教授 首都医科大学附属北京积水潭医院血液科主任
中国医药教育协会转化医学专业委员会 主任委员 北京围手术期医学研究会血液专业委员会 主任委员 北京慢性病防治与健康教育研究会血液病学专业委员会 主任委员 北京市科委医疗卫生领域专家库成员 《癌症发生与治疗（英文）》编辑委员会编辑 中华医学会血液学分会北京分会委员 中国肿瘤学会多发性骨髓瘤专家委员会委员等职
陈文明 主任医师，教授，医学博士，博士生导师 首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任 北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任 首都医科大学血液病学系主任 北京市卫生系统“215”人才学科带头人 医学参考报检验医学编辑部主任 北京市医管局登峰人才团队及多发性骨髓瘤重点专业带头人，朝阳学者 国际骨髓瘤工作组(IMWG)委员 亚洲骨髓瘤网(AMN)常委 中国医药教育协会血液学专业委员会主任委员 中国医师协会血液科医师分会委员 骨髓瘤专家委员会副主任委员 中国免疫学会血液免疫分会常委 中国中西医结合学会血液病专业委员会常委骨髓瘤专家委员会副主任委员 中国老年医学学会血液学分会常委 中国临床肿瘤学会抗白血病联盟常委 中国抗癌协会血液肿瘤分会常委 中国老年医学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分会常委 中国医师协会整合医学医师分会整合血液病学专业委员会委员 中华医学会血液分会造血干细胞移植学组成员 北京中西医结合学会血液学专业委员会副主任委员 京津冀中西医结合血液病联盟副理事长
先后获国家科技重大专项2项（组长、副组长）、国家自然科学基金、北京市自然科学基金等10余项资助，发表学术论文200余篇。主编专著3部、主译专著1部、主编教材2部、参编教材2部、参编专著2部
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发表于 2024-4-10 23:25:40
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