暨大附一院钟立业教授、深圳人民医院周继豪教授科普答疑

MM资料室

2025 年 3 月 27 日，暨南大学附属第一医院钟立业教授、深圳市人民医院周继豪教授为骨髓瘤家人们带来了一场干货满满的科普答疑讲座。此次讲座不仅有详实的知识讲解，还有细致耐心的答疑解惑，让参与讲座的家人对多发性骨髓瘤有了更深入全面的认识。

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一、多发性骨髓瘤持续治疗的重要性

要点回顾

1、关于骨髓瘤的复发

骨髓瘤复发分为两种情况，一种是已经复发的骨髓瘤，另一种是在复发路上的骨髓瘤。骨髓瘤的复发几乎不可避免，关键在于如何延长首次复发的时间，通过有效的治疗和管理，可以尽可能延长无复发的时间。例如，在一线治疗时争取更长的缓解期，并在二次、三次甚至更多次复发时仍能保持一定的生存时间。

2、骨髓瘤复发的管理

对于复发的定义和评估，通常由专业医生根据临床表现、血液和尿液检查结果以及骨髓穿刺等进行综合判断。临床上，复发会被分为临床复发（有症状出现如骨痛、贫血、肾功能受损或肿块增大）和完全缓解后复发（无症状但在检查中发现疾病进展）。出现新症状或原有指标恶化的骨髓瘤应及时就医检查。医生会通过多种指标来评估病情变化。

尽管骨髓穿刺检查并非需要频繁进行，但在复发时它仍然是必要的，因为骨髓中的变化可以提供关键信息，帮助我们了解骨髓瘤细胞的数量和是否有特殊改变，骨髓瘤的治疗目标是尽可能延长患者的生存期改善生活质量，而准确的检查结果对于实现这一目标至关重要。定期随访即使在病情看似稳定时也是必要的，这样可以及时发现复发并调整治疗方案。

得益于现代医学的进步和新药的出现，首次复发后仍有可能达到与首次治疗一样长的生存时间。然而，随着复发次数的增加，治疗方案将变得越来越有限，主要目标转向提高生活质量。

3、骨髓瘤复发的评估

不同类型的复发情况严重程度各异，有些复发可能病情快速进展，伴随明显症状；有些则可能症状轻微但检查结果差，医生会根据具体情况制定个体化治疗方案，可能有病友会说我没有 AI 可以去问，但AI技术目前尚无法替代医生做精准治疗的选择。

关于骨髓瘤的疗效评估，传统的疗效评估标准包括 CR、sCR、VGPR、MR 等，但目前已经不足以满足现在的临床需求了，所以还会做 MRD 检测，通常采用流式细胞术或二代测序技术来进行检测，这种检测方法具有很高的价值，能够提供精准的医学检测结果，但其成本和技术要求较高。随着技术的不断进步和成本的逐步降低，未来这种检测方法有望更加普及，更好地满足普通老百姓的医疗需求。

4、骨髓瘤中断治疗的危害

骨髓瘤治疗与高血压、糖尿病等慢性病在家服药即可不同，包括频繁就医、检查以及可能存在的副作用等问题，增加了患者的心理和身体负担，导致患者身心疲惫，从而在不适当的时候选择停药，这可能导致的后果就是复发。

5、多发性骨髓瘤患者持续治疗的重要性

持续治疗并非无限制的治疗，而是遵循一套规范化的治疗后（包括初期的强效治疗方案和后续的维持治疗），在确保疗效的情况下，根据病情进展进行有计划的治疗阶段转换，一般建议持续治疗超过3到4年以达到稳定的缓解状态，这样不仅有助于提高患者的生存质量，还能延长生存期。持续治疗更注重疗效和长期管理，意义在于通过不断治疗来减少或延缓疾病复发，并提高生存质量与生存期，甚至实现功能性治愈，长远来看减少医疗费用，同时为病人在未来可能得到更有效、更低毒性的治疗提供了机会。此外，在治疗过程中，需要密切监测病情并适时干预，以避免病情恶化，做好随访特别重要。

二、多发性骨髓瘤有哪些治疗选择？

要点回顾

1、骨髓瘤治疗的历程

骨髓瘤作为一种疾病，人类对其的认识已久。最早在1844年的文献报道中就出现了一个典型的多发性骨髓瘤患者案例。从1940年开始，马法兰的出现标志着骨髓瘤治疗的一个重要转折点，随后在60年代糖皮质激素治疗的兴起，80年代自体造血干细胞移植的引入，以及90年代沙利度胺、2000年左右的来那度胺等新型药物的研发，极大地提高了骨髓瘤患者的疗效，尤其是骨髓移植技术的应用，显著改善了化疗时代骨髓瘤患者的治疗效果。

2000年后，骨髓瘤治疗格局发生了巨大变化，从以往依赖毒性较大、风险较高的化疗和移植治疗方式转向了使用新型药物如硼替佐米、沙利度胺、来那度胺、泊马度胺、卡非佐米等，以及CAR-T、双抗、达雷妥尤单抗等，使得骨髓瘤的治疗选择变得更加丰富。这些新药的应用显著延长了患者的生存期，从七八十年代的6个月左右提高到2020年左右的72个月，即约六七年的平均生存时间。

2、骨髓瘤的治疗目标

骨髓瘤因其易复发的特点，是一个进展性慢性疾病，治疗目标主要在于尽可能延长患者的生存期，并改善生活质量。最终理想状态是让患者能够带着疾病以健康高质量的状态生存尽可能长的时间，甚至有可能达到预期寿命或推迟复发时间至正常寿命之后，从而实现某种程度上的临床治愈。

3、多发性骨髓瘤怎么治

不是所有骨髓瘤都需要立即治疗，对于早期无症状的骨髓瘤患者，尤其是高危冒烟型骨髓瘤，可以考虑进行治疗以延迟进入症状性骨髓瘤阶段。而对于大多数无症状骨髓瘤患者，目前倾向于不做治疗，但需定期监测。此外，对于孤立性浆细胞瘤，根据病灶位置、大小和来源（骨内或骨外），可以选择局部放疗、手术治疗或参照多发性骨髓瘤的方式进行治疗。

针对活动性骨髓瘤患者，治疗策略分为适合移植和不适合移植两类，主要依据患者的合并症和体能状态。适合移植的患者先通过诱导治疗达到缓解，然后进行自体造血干细胞采集和移植，后续做巩固和维持治疗；不适合移植的患者采用诱导、巩固和维持治疗。支持治疗包括骨骼保护、感染的预防和肾功能支持。

首次复发时，治疗目标是最大程度缓解病情并延长无进展生存时间。治疗选择包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等组成的三线或四药联合疗法，对于能再次获得部分缓解以上疗效且能冻存自体干细胞的患者，可考虑进行挽救性的自体造血干细胞移植，对于少部分患者也是一种选择。

对于多线复发患者，治疗仍以提高生活质量、最大程度缓解为目的，但此时获得完全缓解的难度增大，缓解持续时间可能较前几次治疗也会短。

对于生化复发，无症状患者建议观察。生化复发是指仅表现为球蛋白水平增高或电泳异常，若无症状，可观察每三个月随访，当单克隆球蛋白增高速度加快时才开始治疗。而侵袭性复发或已有症状的复发则需立即启动新一轮治疗。对于治疗效果不佳、呈现原发耐药的患者，会尝试更换未曾使用过的新型治疗方案。如果能够再次获得部分缓解以上的疗效，建议尽快进行自体移植。对于体能状态好的年轻患者，可以尝试挑战高风险的异基因造血干细胞移植。如果符合临床试验条件，推荐患者积极参加临床试验以尝试新药治疗。

针对骨髓瘤患者可能出现的全身症状如骨病、高钙血症、肾功能不全、贫血、感染、血栓、抗黏滞综合征等并发症，可以采用多种针对性的治疗方法来共同解决这些并发症，提高患者生活质量。

是否适合移植不仅取决于年龄，更重要的是合并症状况和疾病状态。如果适合移植，应尽早进行，避免因前期治疗疗程数过多而导致干细胞采集困难而丧失移植机会。自体移植本质上是一种高强度化疗，提前采集并冻存患者的造血干细胞作为备份，然后进行高强度治疗以尽可能清除肿瘤细胞，同时对正常骨髓造血细胞造成较大伤害。之后再将冻存的造血干细胞回输，帮助骨髓恢复造血功能。

移植后是否需要巩固治疗存在争议。指南建议高危病人在移植后进行分层，必要时进行巩固治疗；而非高危病人则可以直接进入维持治疗。维持治疗对于延长生存期非常重要，无论是否做了移植，都是不可或缺的环节。

4、骨髓瘤的各种治疗方法

骨髓瘤的治疗方法包括传统化疗（细胞毒药物）、糖皮质激素、免疫调节剂（如来那度胺等）、蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米、卡非佐米和伊沙佐米）、单克隆抗体类药物、ADC类药物以及CAR-T细胞治疗等，在众多治疗选择中，医生也在不断探索最佳的治疗模式，这不仅涉及药物的组合和顺序，还需要考虑给药便利性、经济承受能力以及治疗副作用等问题，如何排列组合这些药物以达到最佳治疗效果，仍然是全球骨髓瘤专家探索的焦点，治疗策略需根据患者个体差异，通过医生与患者的密切沟通来寻找最合适的平衡点。

精彩答疑

1、基础情况：70岁，女性，2022年10月确诊轻链型 kappa，无糖尿病，无高血压，头部磁共振没有问题

治疗经历：诱导治疗6个疗程VRd（硼替佐米+25mg来那度胺+地塞米松），23年11月自体移植，之后巩固治疗2个疗程VRd，评估疗效为CR，进入来那度胺10毫克/21天维持，已经8个疗程。

想咨询的问题：

病人有走路不稳，左冲右突的症状，治疗后也并未好转，家属怀疑是否为来那度胺的副作用？目前应该怎么办？

钟立业教授：此症状表现为共济失调，可能与小脑功能相关，而非来那度胺的直接副作用。建议患者前往神经专科进行进一步检查和评估。

2、基础情况：男，60岁，2024年5月确诊多发性骨髓瘤轻链型，RISS 1期，fish报告没有高危因素。VRD诱导治疗3个疗程后，于2024年10月进行自体干细胞移植，目前移植后160多天，10mg来那度胺单药维持治疗。

想咨询的问题：

目前10mg来那度胺单药维持治疗可以不可以？

口服来那期间是否要口服阿司匹林？要不要联合地塞米松吗？

是不是还要做巩固治疗？有必要口服骨化醇和碳酸钙D吗？

每月是否要皮下注射地舒单抗呢？

钟立业教授：这是一个比较典型的问题，可以使用10mg来那度胺维持，治疗中应辅以阿司匹林以预防血栓，有明确的证据表明不必要吃地塞米松。建议评估患者当前的缓解程度以决定是否需要巩固治疗，补钙是必须的。用地舒单抗是预防骨病，一般用两年。

这是一个非常标准的治疗方案，所以也应该按照标准去使用，也是一个值得大家去参考的标准化治疗方式。

3、基础情况：60岁女，2023年9月确诊lgA型，24年7月经过自体干细胞移植，移植后血象一直不稳定，吃药都是断断续续的，移植3个月后大复查疗效评估：CR（完全缓解）。目前来那度胺维持，阿司匹林辅助治疗。

想咨询的问题：

自25年1月初感冒后血小板一直很低，白细胞不稳定，红细胞正常，到现在3月底血小板也才涨到60，这三个月也一直没吃药，纠结这个情况是否继续吃来那胺？

还是等血小板再涨点再吃，如果继续不吃有没有影响，很担心会复发。

周继豪教授：这在移植后是常见的，尽管血小板和白细胞恢复情况需持续关注，但目前的血小板水平（6万）可接受，应考虑重新启动维持治疗，以预防疾病复发，同时根据患者的具体耐受情况进行动态调整。

4、基础情况：患者男，74岁。23年4月份确诊IgG λ型。阵发性心房颤动，心力衰竭，动脉粥样硬化

治疗经历：确诊时VCD方案，用了一个疗程，后面换成DVD，一直用到23年10月份，，后面第一次评估发现两处骨质破坏，刚确诊没有，而且m蛋白也在轻微上涨，改为DMP方案治疗（达雷800mg+强尼松+美法仑4mg口服D1-7天）至今，24年6月份的时候评估sCR，MRD阴性。2025年1月骨穿1%，免疫固定电泳阴性，MRD阴性，尿轻链也正常。

想咨询的问题：

血清游离轻链λ高，kappa一直在正常范围内，经过快两年治疗后，每半年评估病情血清游离轻链λ正常，但是2025年1月血清游离轻链报告 λ正常范围，kappa突然变高超出范围，比值也变高，这是什么原因？确诊时是IgG λ型，之前k从来没高过。

周继豪教授：这可能与达雷妥尤单抗的使用有关，该药物本身就是一种IgG κ单克隆免疫球蛋白，因此无需过度担忧。除非出现极少见的轻链类型转变。建议继续密切监测做好病情随访。


内容转录、排版：雨泽  

声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。

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钟立业 教授
暨南大学附属第一医院
暨南大学附属第一医院血液科主任
主任医师，医学博士，研究生导师
美国MD Anderson癌症中心淋巴瘤/骨髓瘤系，访问学者

主要学术任职：
广州抗癌协会罕见肿瘤专委会 主任委员
广东省医学会血液学分会 副主任委员
广东省抗癌协会血液肿瘤委员会 副主任委员
中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组 委员
中国抗癌协会血液肿瘤委员会骨髓瘤学组 委员
中国老年医学会血液学分会 委员
中国Castleman病协作组 副组长
中国慢性淋巴细胞白血病工作组 委员
Blood杂志中文版青年编委


周继豪 教授
深圳市人民医院
深圳市人民医院血液内科行政负责人
深圳市血液内科专业质量控制中心主任
主任医师，博士/博士后，硕导
深圳市首届十佳杰出青年医生，广东省首批杰出青年医学人才

广东省医学会内科学分会常委、血液学分会常委、血液学分会青委会副主委
深圳市医师协会血液科医师分会会长
深圳市医学会血液学分会副主委
深圳市健康管理协会血液病分会副主委