在一场线下学术活动中，Binod Dhakal教授围绕多发性骨髓瘤患者 CAR-T 细胞输注前治疗方案的选择依据展开了讲解。
嵌合抗原受体（CAR）T 细胞治疗是众多复发/难治性多发性骨髓瘤患者最有效的治疗手段，但目前该疗法在输注前存在两个等待窗口期：第一个是确认疾病进展后、患者接受白细胞单采术（简称单采）前的时间段，第二个是利用患者细胞完成 CAR-T 细胞制备的周期。
单采术前给予的治疗定义为等待期治疗（holding therapy），单采术后给予的治疗则为桥接治疗（bridging therapy）。
骨髓瘤之家注：关于单采前holding therapy，我们查询了很多资料，有译作“保持治疗”、“过渡治疗”、“维持治疗”或直译为“holding 治疗”的，其实更为准确的表述是“单采前等待治疗”，因为时间窗口是「白细胞单采术前」。为了便于家人们了解记忆，我们译为“等待期治疗”，避免和已经固定的血液肿瘤术语（如维持治疗）混淆。
在美国犹他州盐湖城举办的一场基于病例的圆桌会议中，威斯康星医学院Binod Dhakal教授阐述了等待治疗与桥接治疗的理论依据，以及为保障患者接受 CAR-T 细胞治疗获得最佳疗效，选择或规避特定治疗方案时的考量因素。
《Targeted Oncology》：如何区分CAR-T 治疗前的等待治疗与桥接治疗？
Binod Dhakal教授：谈及 CAR-T 细胞治疗，患者在前往 CAR-T 治疗中心前存在等待期，因此需要接受一定的（等待）治疗。若患者出现侵袭性复发，就必须尽快启动治疗。所选方案需不损害 T 细胞质量，因为 T 细胞质量是核心关键。如果T 细胞质量不佳，最终制备的 CAR-T 细胞质量也无法达标，还会出现大量不符合质量标准的产品或制备失败的情况，导致患者的所有准备付诸东流。
完成 T 细胞单采后，仍需给予干预治疗，因为 CAR-T 制备存在约 4~6 周甚至更长的滞后周期。此时必须启动治疗，否则患者的肿瘤负荷会升高，而我们知道肿瘤负荷与 CAR-T 治疗的安全性和疗效都密切相关。纵观各类疾病谱系的现有文献资料，不难得出一个清晰的结论：高肿瘤负荷患者接受 CAR-T 治疗的预后不佳。CAR-T 治疗的最优适用人群是肿瘤负荷最低的患者。
这与既往的认知完全不同：过去学界认为，需要存在一定的肿瘤负荷才能让 CAR-T 细胞发挥作用，但后续这一理论被彻底推翻 —— 随着研究证实微小残留病阳性、甚至仅存在极低肿瘤负荷的患者，均可从 CAR-T 治疗中获得长期获益。因此，在研究表明肿瘤负荷对治疗安全性与疗效的关键影响，桥接治疗的重要性也愈发凸显。
《Targeted Oncology》：选择等待期治疗与桥接治疗的优先考量是什么？
Binod Dhakal教授：单采术前的治疗，核心目标是控制疾病，保障后续 CAR-T 细胞制备的 T 细胞质量，不影响后续 CAR-T 治疗的效果。单采术后的等待期，治疗的核心目标是控制疾病、降低肿瘤负荷，方案必须与后续的清淋化疗方案不同，且所选治疗不能损害 CAR-T 治疗的安全性。
对于等待期治疗而言，核心要求是治疗的后续影响不会损伤 T 细胞。例如，等待期治疗中不可使用苯达莫司汀等药物，这类药物对 T 细胞具有毒性。同时，患者在接受 CAR-T 治疗前需设置洗脱期，常规要求至少 2 周的洗脱期，以保证前期治疗的药物效应完全消退。此外，若患者接受的是靶向BCMA的 CAR-T 治疗，桥接治疗中需避免使用靶向 BCMA 的药物，因为这会降低 CAR-T 细胞可识别的靶抗原水平，影响治疗效果。
《Targeted Oncology》：桥接治疗的推荐方案有哪些？
Binod Dhakal教授：低肿瘤负荷患者，可选用三药联合方案，甚至可使用双特异性抗体。高肿瘤负荷患者，可考虑四药联合方案，即免疫调节药物（IMiD）、蛋白酶体抑制剂（PI）、单克隆抗体的联合方案，或加用塞利尼索治疗数个周期。
方案选择的其他考量因素：基于全新的作用机制，可选用塞利尼索为基础的方案（其作用通路与其他药物不同）；或选用塔奎妥单抗，该药物靶向GPRC5D这一全新靶点，对于多线经治患者是优选方案。
对于存在纳差、体能进行性衰竭的患者，可尝试靶向 BCMA 的治疗方案，但需设置更长的洗脱期。合并心脏基础疾病的患者，应避免使用卡非佐米；存在t(11;14)易位的患者，可考虑维奈克拉，可评估后超适应症用药，我本人也对t(11;14)易位的患者使用过该方案。
本文译自：
https://www.targetedonc.com/view/understanding-holding-vs-bridging-therapy-for-car-t-in-multiple-myeloma
相关阅读：
| 
发表于 
