CAR-T篇｜预防大于治疗：论CAR-T后注意事项

Danna丹娜

CAR-T细胞免疫治疗又称嵌合抗原受体T细胞疗法，是一种通过改造T细胞达到精准引导和靶向杀伤，从而治愈血液肿瘤疾病的治疗技术。

经过CAR-T治疗后，很多血液病患者可以康复出院。但患者出院后仍会面临各种因素带来的不良影响，例如长期血细胞减少、低丙种球蛋白血症和感染等风险。

因此，患者治疗结束后的院外的自我居家管理非常重要！


通常患者在CAR-T治疗30天后，由于免疫球蛋白和淋巴细胞的减少，容易出现疱疹病毒感染，这时需每日观察周身皮肤有无红疹、疱疹或局部皮肤出现针刺样疼痛。
另外，对于低丙种球蛋白血症的患者，建议定时输注免疫球蛋白以提高免疫力。如出现任何不适症状，立即联系主管医生。

对于 多发性骨髓瘤，建议在 CAR-T 细胞治疗前和治疗后前3个月测定血清免疫球蛋白G(IgG)。可考虑在清淋开始前数周内给予IVIG，如果有复发性感染和持续性低丙球蛋白血症既往史，可作为输注后的预防治疗。

我老爸在回输CART后3周检查免疫球蛋白IgG 时，发现IgG≤400 mg/dL，医生建议给予静脉注射免疫球蛋白G (IVIG)替代治疗。用量20g。



居家护理血常规要点
1全血细胞减少化疗后第7-10天，患者的血细胞包括中性粒细胞、血红蛋白、血小板等均在逐渐下降。
此时的护理须注意：当血小板


CART后的用药管理：CAR-T细胞治疗后，患者会继续口服复方磺胺甲噁䂳预防卡氏肺囊虫肺炎，阿昔洛韦或伐昔洛韦预防病毒感染，伏立康唑预防真菌感染。此时，需要注意口服复方磺胺甲噁唑时要多饮水，避免尿液结晶。

抗病毒：从清淋治疗开始至输注后至少6个月，应使用阿昔洛韦或伐昔洛韦预防 HSV 和VZV。
我爸的防病毒给药持续时间为3个月。
由于阿昔洛韦预防治疗，HSV/VZV感染率较低 。如果不进行抗病毒预防，疱疹病毒感染的发生率高达50%，尤其是VZV（中位至发病时间79天，范围49-723天）。

抗乙肝病毒再激活：乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 检测呈阳性的患者应从清淋化疗开始接受恩替卡韦0.5 mg每日一次，直至 CAR-T 后至少≥12个月；提前停药可导致致死性再激活。对于乙肝表面抗原阳性患者，可按规律给予抗病毒治疗。

慢性 HBV 携带者（HBsAg阴性，抗HBc 阳性）HCT后再激活的2年累积风险为40.8%。通过外推，他们应在 CAR-T 细胞治疗中接受预防治疗，或每月监测 HBV DNA 和肝酶以检测早期再激活，如果再激活则开始治疗。

患者出院后需遵医嘱按时到院复查，如出现任何不适请及时与主管医生联系。建议CAR-T细胞治疗后4周内的患者，居住在治疗单位或配套齐全的医院附近，确保能在60分钟内到达。

在细胞输注后的前3个月内，建议身边有一位成年照护者陪护，如配偶（我老妈）可靠、持续和充分知情的照护者至关重要。

患者恢复初期，身体比较虚弱，可先在室内活动，再逐步过渡到户外。海边钓鱼2.3个小时为宜，不建议高强度运动，以自身舒适为宜。
适当进行有氧锻炼，例如散步、太极等缓慢的运动，促进身体恢复。

秋冬是流感高发季节，外出应戴好口罩，预防感冒。不去人流密集的公共场所，不接触患有感冒、新冠及肺炎等具有传染性疾病的人员。

来自苹果APP客户端

Danna丹娜

来自苹果APP客户端

Danna丹娜

在住院期间，有CAR-T团队的医护人员精心照顾和严密监测，但出院后身体康复的大部分时间是在家里度过的，因此，定期随访判断康复效果、评估毒副反应以及及时调整治疗方案至关重要！

那么，我们心里可能会存在疑问，为什么我们一定要进行随访，随访的意义在哪里呢？其实，随访的作用可大着呢！

对原发病的监测：
一些肿瘤的复发早期十分隐匿，少数患者会有发热、乏力或与肿瘤部位相关的不适反应，但多数患者没有明显的症状，很难在疾病复发的早期有所察觉以致耽误了最佳的治疗时机。在这种情况下，定期的复查就显得尤为重要。
我们根据疾病的常见的规律制定了随访时间点：治疗后1月、2月、3月、4月、5月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、2年、2.5年、3年等。

患者在接受CAR-T治疗后的2年内需要维持较为频繁的随访频率，之后每半年随访一次，通过细胞学、免疫学、分子生物学、影像学等多种检测方法，让肿瘤细胞无处遁形。

CAR-T治疗后的感染频率如何？

BCMA CAR-T：
骨髓瘤临床试验中报告的感染率高达58%-69% (20%-48%为≥3级)，但发生时间比CD19 CAR-T细胞治疗后报告的时间晚(中位46-60天)；
感染密度在第30-100天之间最高，超过100天就会下降
呼吸道病毒感染在第30天前后普遍存在
真菌感染罕见(<5%)，病毒再激活(EB病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、VZV)很少观察到。

CAR-T治疗后的抗菌预防有哪些？
尚无相关临床标准。CAR-T细胞输注后的前30天感染风险最高，可能与中性粒细胞减少和治疗CRS和/或ICANS所需的进一步免疫抑制有关。大多数中心从造血细胞移植(HCT)和专家意见中推断出预防建议，但在药物、时间和持续时间上存在差异。

总体策略考虑对细菌、氏肺囊虫、某些病毒和真菌的预防，并提供建议的停止标准。

来自苹果APP客户端

Danna丹娜

低丙种球蛋白血症（hypogammaglobulinemia），这是一种先天性的或获得性的（如多发性骨髓瘤等）一部分或全部类型的血清免疫球蛋白浓度低于正常人的状态。可能由药物、（CART）.肝脏病症、免疫功能下降等因素导致。典型症状表现在球蛋白异常、免疫球蛋白减少、疲劳等。
      患者也 可能出现反复感冒、慢性腹泻等症状。由于免疫球蛋白是执行体液免疫应答的效应分子，其异常变化反映了机体的体液免疫功能状态，因此患者容易感染。如果有细菌感染，需要适当的抗生素治疗。同时，由于患者免疫球蛋白浓度低，可能需要进口免疫球蛋白进行替代治疗。
      一般来说，针对引发低丙种球蛋白血症的病因进行治疗和预防。通过合理饮食、适当运动等方式增强免疫力，减少感染的风险。
      归根到底，低丙种球蛋白血症是一种需要重视的血液疾病，MM患者应及时就医并接受专业治疗。同时，通过合理饮食、适当运动等方式增强免疫力也是预防和治疗该病的重要手段。

来自苹果APP客户端

Danna丹娜

血红蛋白：102
血小板：84
白细胞计数：4.12
都在慢慢恢复正常了。[愉快]

来自苹果APP客户端

Danna丹娜

目前是CART后第4个月了。
CART（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）治疗后的血常规变化是一个复杂的过程，涉及多个血细胞类型的数量和功能的改变。

一、血小板（PLT）是血液中的一种重要成分，主要参与止血和血栓形成。
在CART回输阶段：在CART回输后，血小板水平有所下降，但波动范围不大。这可能是由于CART治疗对骨髓造血功能的暂时抑制作用。

回输后28天至78天：血小板水平逐渐下降，并维持在较低水平。这可能是由于CART治疗对血小板的破坏作用，或者骨髓造血功能尚未完全恢复。

二、白细胞（WBC）及中性粒细胞（NEU）变化
白细胞和中性粒细胞是免疫系统的重要组成部分，其水平的变化可以反映机体的免疫状态。

1.回输阶段：在CART回输后，白细胞和中性粒细胞水平有所下降。这可能是由于CART治疗对骨髓造血功能的抑制作用，以及CART细胞对肿瘤细胞的杀伤作用导致的炎症反应。
2.回输后28天至78天：白细胞和中性粒细胞水平逐渐上升，但波动较大。这可能是由于CART治疗对骨髓造血功能的逐渐恢复，以及机体对CART治疗的适应过程。

血常规这些变化可能反映了CART治疗对骨髓造血功能和机体免疫状态的影响。
在CART治疗过程中，MM应密切监测血常规指标的变化，以及时评估疗效和调整治疗方案。

来自苹果APP客户端

Danna丹娜

T细胞亚群的变化可以反映机体的免疫状态。在CART治疗后，T细胞亚群的比例和数量可能发生变化，这有助于评估CART治疗的疗效和机体的免疫恢复情况。

来自苹果APP客户端