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在今年3月18日“移”路相随——多发性骨髓瘤在线直播患教活动中，来自北京大学人民医院血液科的路瑾教授团队为患者朋友带来了直播患教课程和答疑活动。窦雪琳医生带来课程《多发性骨髓瘤（MM）介绍》，陈斌护士长带来课程《多发性骨髓瘤患者居家护理》。专家们专业详实地为患者朋友讲解了骨髓瘤诊疗、移植、护理等多个方面的知识。课程之后，路瑾教授、窦雪琳医生和陈楠护士长还为患者朋友提出的问题进行了耐心真挚的线上答疑。
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活动回顾（上）：开场+主题讲座
路瑾教授：各位患者朋友大家晚上好！又来到了一年一度的骨髓瘤关爱月。每次到这个时间，我总是分外地感慨，总是回忆起我当年刚开始做骨髓瘤时，当时的药物可及性以及治疗现状。这么多年过去之后，骨髓瘤的治疗在中国已经有了长足的进步。去年又有新的骨髓瘤治疗药物问世。今年到现在为止，已经有14种治疗多发性骨髓瘤的药物用于临床。今年又有几款药，包括：伊沙妥昔单抗（针对另一表位的CD38单抗）、Belantamab mafodotin （BCMA靶点的ADC）、Talquetamab（GPRC5D/CD3双抗）等一些新药上市，为骨髓瘤患者带来新的福音。
非常想跟大家分享的，还有我们中国的骨髓瘤治疗现在已经不差于欧美国家了，甚至在某些方面比他们还占有一定优势。比如我们的伊基奥仑赛、西达基奥仑赛这2个药，相关的临床数据都非常好。在欧美国家，西达基奥仑赛（传奇公司的BCMA CAR-T）无论是完全缓解率、MRD阴性率以及PFS（无进展生存期），都明显比国外的BCMA CAR-T要好。在国内上市的伊基奥仑赛（驯鹿公司的BCMA CAR-T）临床数据也非常的好。目前国内整个的骨髓瘤治疗现状，已经可以比肩、甚至在某些方面还领跑了骨髓瘤的治疗，这对我们中国的骨髓瘤患者也是一个福音。
除此之外，还要看到我们面临的一些现状，包括医保报销、患者复发的问题等等。目前骨髓瘤病人依然面临着复发。对于复发（尤其早期复发）病人和高危病人如何治疗，依然面临很多困境，这也是我们从业人员将要治理和解决的问题。
最后，我想在这里感谢骨髓瘤之家在这次患者教育的整个过程中付出的辛勤工作，组织了很多患者来参加这次直播会，同时也收集了很多的问题。在此一并表示感谢。
也希望新的一年，我们的患者朋友都能平平安安的，能获得深度的缓解，能有很好的生存以及PFS（无进展生存期）。下面请我团队的医护人员依次为今天晚上的骨髓瘤内容进行讲解，后面还有答疑环节，也敬请各位患者朋友一起参与。
活动回顾（下）：在线答疑
文字实录：
1、请问：患者进舱后家属需要做哪些工作？出舱后日常有什么需要注意，应该怎么进行日常护理？
陈楠护士长：能看出大家对移植进舱，还有一些焦虑和不安。其实进舱后，家属准备的东西并不是很多（工作量并不大）。
首先是物资准备，包括进舱后患者需要的湿巾、纸巾等物品，需要提供支持。
另外，相对比较重要的是心态支持。心态支持非常重要，因为患者进舱后可能需要独处20多天的时间，期间家属可以跟患者进行视频，或微信联络，或让患者带入电脑、手机等，这些都可以给患者更好的心理疏导。
还有饮食支持。我在这里跟大家做一下宣传，在我们北京大学人民医院通州院区的血液科移植的患者，营养科会给患者准备营养餐。如果家属有困难，做不了饭的话，完全可以定我们医院食堂的营养餐。如果患者对营养餐有其他需求，那么家属在家做好饭给患者送餐也是没有问题的。
出舱之后有3点非常重要，需要注意：
1.预防感染。如陈斌老师刚刚课程里讲到的，患者移植完之后，其实是一个免疫重建的过程。出舱之后细胞数值可能还是比较低的，患者要戴好口罩、减少探视，这两点非常重要，因为把日常的防感染工作做好，才可以加快出院的节奏。
2.体力的恢复。因为患者在移植舱层流室躺了20多天，出舱之后，有些肌肉可能会萎缩，体力可能不如之前。因此出了层流室之后，来到了普通病房。首先，对于血糖低的患者，可以做一些床上运动，包括踝泵运动、上肢舒展运动等；随着血象往上长，患者可以在家属陪同下在病室内散步；当血象逐渐恢复的和正常人一样了，也出院了，就可以在家属陪同下，在小区活动散步，做一些有益身体舒展的像八段锦、太极等运动。
3.饮食方面。饮食的注意事项，陈斌老师的课程里已经有了丰富的讲解。这里跟大家再次强调，出舱之后正常的饮食都是可以吃的，只要干净、卫生就可以。在饮食的烹饪手法上，建议蒸、煮、炖，避免煎、炸、腌（请记住这几点）。保持这样的烹饪手法，对患者将来的康复是非常有益的。
在这里，我给大家做个宣传，每个月我们（北京大学人民医院血液科）都有移植大讲课。在这个月（2025年3月）24号我们还有移植的健康科普，有我们的营养科、骨科、心理科，以及移植医生和移植护士长，给大家进行移植前后的科普宣讲，欢迎大家来参加。移植科普是通过腾讯会议，会议号：919750504。
2、患者王先生，年龄59岁，所在北京市大兴区。2024年10月确诊为多发性骨髓瘤、标危，目前处于自体移植前阶段。既往用药史：硼替佐米、来那度胺、达雷妥尤单抗。
请问：移植之前我还需要做什么？
陈楠护士长：移植之前，护理方面，患者和家属需要准备以下几方面：
物资准备。移植前，我们的移植医生会跟家属和患者沟通，提供专门的进舱前物资准备清单。根据清单准备好物资，送到移植舱就可以了。
心态准备。因为进舱之后，可能需要独处20多天的时间，大家可以在这之前下载一个连续剧、电影等等，或者带着书进舱都是可以的。我们有消毒设备来帮大家进行物品消毒。消磨进舱时间的一些工具都可以带入，用来缓解进舱之后的焦虑。
身体准备。在移植前，希望大家一定保持好自己的免疫力，避免感染。避免在移前有一些这样或那样的小意外发生。戴好口罩，保持饮食上的安全、卫生。
3、患者刘先生，年龄64岁，所在辽宁省铁岭市。2024年5月确诊为多发性骨髓瘤，目前处于自体移植前阶段。既往用药史：硼替佐米、卡非佐米、来那度胺、地塞米松、达雷妥尤单抗。
请问：多发性骨髓瘤的生存期有多久，移植后有什么特别要注意的事项吗？
窦雪琳医生：这个病人问的问题，是前面患教内容里提到的多发性骨髓瘤生存期的问题。一般标准危险度的病人，在现有治疗模式下，生存期可能会达到8-10年，非常长。但对于一些高危病人、甚至超高危的病人，时间可能会短一点。超高危病人的总体生存期小于3年。但是我在这里强调一下，这个生存期的数据来源于回顾性分析，也就是过去的病人的生存数据。而过去病人的治疗手段、可以接触的治疗资源，肯定要比现在、甚至未来的病人要少。我们要对未来科学技术的发展有一定的敬畏。总体来说，现在相对已经比较乐观了，在未来的发展中，我们有信心病人能够获得更长期的生存，我也想跟我们病人再坚定一下信心。
移植之后注意事项很多，而且不同时间的注意事项会不同：
移植后刚回输完干细胞时，在舱里要注意饮食问题。
出院之后，患者进入免疫重建过程，刚出院的前3个月仍是感染（疱疹病毒或其他机会致病菌感染）的高发期，要持续通过阿昔洛韦、磺胺等药物预防感染。
移植结束，并不代表治疗结束。一次评估得到的疾病缓解（即使达到骨髓 MRD 阴性状态），也不代表长期的疾病缓解。骨髓瘤患者需要长时间的定期随访，一方面评估缓解深度，另一方面监测有没有复发。一般移植完3个月，会做第一次疾病评估，后面每3-6个月要回到门诊进行随访。
还要在心理上给予患者支持。
如果身体条件允许的话，尽量回到正常的社会工作中去。
要补充的是，骨髓瘤是一个全流程的管理，维持治疗也非常重要。
4、患者吴先生，年龄46岁，所在陕西省西安市。2024年9月确诊为多发性骨髓瘤、轻链型，有一项高危，Ⅱ期，目前处于第一次自体移植后。既往用药史：硼替佐米、来那度胺，地塞米松、美法仑。
请问：最好移植几次？
窦雪琳医生：关于自体移植，目前会有单次移植和双次移植的争论。临床中也有病人提出类似问题：“目前第一次移植之后，如果我缓解的很好，为什么还要做第二次移植？如果我缓解的不好，再做第二次移植有什么意义？”这其中有理解不太正确的地方。
先回答到底做几次移植的问题。移植次数需要根据病人的疾病危险度进行判断。仅从“骨髓瘤轻链型”没有办法判断，“有一项高危”要看是哪个指标高危。单独的1q21+不算是高危，还要看病人是否有del(17p)、合并t(4;14)、或其他超高危因素。如果只有单纯的一个高危因素，我们中心（北京大学与人民医院）去年刚发表了一项全国多中心的回顾性研究，解答了“对于高危病人，到底是双次移植好还是单次移植好”这个疑问。整体来说，我们的数据显示，对于高危病人，双次移植比单次移植有一定的复发率减少的获益。也就是说，双次移植的高危病人，复发的会更少一点。
另外，移植后疗效也很重要。单次移植后，如果病人取得了≥VGPR 的疗效，可能生存期会更长一点。还有，对于超高危的病人（具有2个以上高危因素，危险度很高），这样的病人甚至有可能双次移植都解决不了他的问题。如果双次移植都解决不了他的问题，那注定是要很快复发的。这个时候我们会更倾向于让病人及早转换一下阵地，及早接受其他可能会更有效的治疗。这是我们目前的治疗理念，还要结合病人的具体情况：具体的高危因素、治疗后的缓解情况、身体状态能不能耐受等。
5、患者李女士，年龄55岁，所在安徽省阜阳市。2023年11月确诊为肾淀粉样变，目前处于治疗初期。既往用药史：做的自体干细胞移植。
请问：移植后体重增加的慢
窦雪琳医生：这个问题稍微有一点偏护理，但就体重增加的慢这个问题，问的比较泛。是指体重比移植前降了很多、得病期间瘦了很多，还是想恢复到正常的 BMI 水平？还是整体来说比较虚弱？是否合并其他情况？包括患者肾脏现在有没有缓解？她的尿蛋白怎么样了？原发病怎么样了？骨髓怎么样了？这是一个综合的判断。但是如果泛泛的讲，在移植过程中或移植完不想吃东西或者拉肚子，所以瘦了很多，现在想缓慢恢复，可能需要时间。一般移植完3个月，病人整体的移植副反应会慢慢减小很多，能逐渐恢复。还要看体重低有没有别的原因，比如有没有原发病没有缓解的问题，或者有没有感染的问题，甚至有没有糖尿病等等。整体来说，要综合再评估一下。因为这里提供的信息量太少了，所以这个问题可能不太好回答。
6、患者王先生，年龄54岁，所在北京市通州区。2024年2月确诊为多发性骨髓瘤、Ⅲ期、标危，目前处于自体移植后。既往用药史：来那度胺。
请问：我现在是移植后四个月了，现在什么药也没有用，请问我后续怎样维持治疗？
窦雪琳医生：关于维持治疗，IMiDs（免疫调节剂）类药物中，来那度胺是维持治疗的基石用药。因为在维持治疗里面，来那度胺的临床证据非常多。但是现在临床上越来越趋于根据病人的危险度分层选择维持治疗方案。对于高危、甚至 MRD 没有转阴的患者，倾向于双药维持；而对于标准危险度、缓解的非常好、也能够耐受IMiDs的患者，常规会在移植后3个月左右加用来那度胺。同时要看患者有没有其他问题，比如这时血象是否已经恢复、血小板是否偏低、能否耐受IMiDs等，来判断是否需要加药维持。
7、患者顾先生，年龄55岁，所在山东省滨州市。2022年3月确诊为多发性骨髓瘤 IgD、Ⅲ期、高危，目前处于维持治疗阶段。既往用药史：硼替佐米、伊沙佐米、来那度胺、美法仑。
请问：自体二次移植结束2年，现来那度胺与伊沙佐米维持治疗，请问：
① 维持用药几年，达到什么指标可以停药？
② 1年前口腔疱疹好了，但肺炎持续1年多了很久了，可以游泳吗？
窦雪琳医生：这个问题非常好，问到了维持治疗时间的问题。维持治疗时间相关的两大临床研究，是欧洲和美国开展的IFM2009研究，以及DETERMINATION研究。研究发现的总体趋势是：长时间维持治疗肯定是优于停药的。但是具体到每位病人身上，还要看病人MRD缓解的时间。对于MRD长期持续深度缓解的病人，现在越来越多的临床数据支持3年停药或2年停药。提问的这位病人，具备IgD型这一高危因素，对于这样的病人来说，我会担心他在停药之前可能就有复发迹象，所以还是要再仔细评估一下。
另外，关于来那度胺和伊沙佐米的维持治疗，部分临床证据支持这种维持治疗方案，同样也要兼顾病人的耐受性（长期吃伊沙佐米、来那度胺需要监测病人的耐受情况）。
关于口腔疱疹好了、肺炎持续1年的情况，听上去还是非常惊悚的。我们要看看肺里是什么情况：是一个单纯的非感染性的肺间质病，还是确实有反复肺感染（病人有没有反复发烧）？如果是反复肺感染，是否当前处于活动性感染的状态；但如果肺里面是非感染性的机化（肺间质病）的情况，是相对比较安全的。如果病人有反复的感染，比如口腔疱疹或肺炎，建议您查一个IgG水平。国内外推荐都是，当IgG＜4g/L时，推荐使用丙种球蛋白预防感染。另外，尽管由于长期的免疫抑制，骨髓瘤病人对于疫苗的应答不像正常人那么好，但获益确切，国内外指南都推荐骨髓瘤病人定期打疫苗、甚至由于疫苗应答不佳要强化疫苗。所以建议我们的病人，尤其在维持治疗（如果疾病比较稳定）的阶段，有一定的免疫应答和免疫功能的情况下，到点了要去打疫苗：快入冬了，打流感疫苗，以及肺炎疫苗，其他包括带状疱疹疫苗等等。一定要打灭活疫苗，不要打减毒疫苗，这是基本原则。
关于游泳，如果患者现在状态非常好，没有什么感染的情况，游泳是一个非常好的活动。因为它对于咱们病人骨折风险是非常低的，也是最最适合的运动。但前提是水要干净，环境肯定要比较理想才可以，也别因为游泳再出现受凉等问题。
8、患者王先生，年龄69岁，所在江苏省常州市。2024年3月确诊为多发性骨髓瘤 IgG κ型，目前处于移植后后巩固治疗阶段。既往用药史：VRD(来那10mg) 。
请问：家人68周岁确诊，心动过缓，标危，进行4个疗程VRD（来那10mg)，诱导治疗后达到VGPR，后又进行1个疗程VRD治疗，行骨髓移植，移植后评估sCR，目前巩固治疗VRD一个疗程，后期的巩固治疗是否需要继续几个疗程？同时进入维持治疗阶段单药来那10mg维持，药量是不是太轻？谢谢专家的答疑。
窦雪琳医生：这个问题也非常好，病人也是认真学习了的。我们从循证的角度去回答这个问题。从临床证据来看，巩固治疗到底需要几个疗程，尤其在已经取得sCR的状态下，巩固治疗到底能有多大获益，目前是有争议的。临床试验设计里面，有4诱导+移植+2巩固，也有早期的4诱导+移植+4巩固。用VRD诱导/巩固方案时可能是2疗程巩固。根据问题描述，患者已经进行4诱导+移植+1巩固了，如果再省掉1疗程巩固治疗，会有多大获益或多大损失，确实很难评估。请和您的主治大夫具体商量。我个人认为，如果能够耐受，就继续1疗程巩固治疗；如果副反应非常大，那么缓一缓之后进入维持治疗也是可以的。
关于单药来那度胺10mg维持治疗，药量是不是太轻的问题。基于前期的临床试验，在标准的、正规的临床试验里面，有些研究设计就是10mg固定剂量的维持治疗。但大部分早期的临床试验设计，可能会让病人从10mg加量到15mg，有些甚至加到25mg，加到最大耐受剂量。但是对于亚洲人群来说，10mg以上剂量可能会是相对难耐受的剂量，况且10mg维持治疗是有临床证据、也有临床研究设计的。因此在临床实践中，10mg的维持治疗剂量是可以的。
9、患者计女士，年龄65岁，所在上海市闵行区。2023年11月确诊为多发性骨髓瘤 轻链λ型，2023.9.12移植回输后现在维持治疗中。无EMD，无FISH高危。FS较免疫表型CD38st)CD138+CD56CD19-CD1+CD81-CD27dim CD45dim大，SS中等，Cy入限制性表达 FISH)(1g21扩增(87.3%，拷贝数为34)，D13S319跃失(93.8%)，MAF扩增(52.8%)。 C1.2 PAD C3.4 D-PARD C5 D-PDR 2024-06-18 SIFE(-)UFIE(-)，血游离入轻链49.40 ↑mg/ 血游离x/入轻链比值0.10 ↓，骨髓涂片示:骨髓增生活跃，未见浆细胞，MRD阴性，疗效(CR)。采干 C6 D-VRd桥接移植 9.12干细胞回输后三个月评估scr现在直接进入维持治疗 达雷800+硼替2mg+地米+来那(一个疗程10颗)至今3个疗程了-... 既往用药史：硼替、地米、来那、达雷、美法仑。
请问：
1.这样的维持治疗会不会过度，是不是因为maf扩增所以4药联用，是不是有相关数据？这样维持不复发是最好最适合的选择？维持治疗达雷每28天打，维持多久后可以减量才是安全的？患者除了三月血尿检测复查，半年骨穿mrd之外，注意感染问题还需要注意什么？
2.后续要是发现复发，应为药物暴露，家属要怎么做治疗选择？要看复发时间和指标来判断么？是用药？还是CAR-T？想了解各种选择的利弊？
3.还想咨询：维持治疗的患者有没有每年都NK回输来帮助治疗的？是不是真的能攻击肿瘤细胞，来延长复发作用？
4.间充质干细胞或者 NK 这两款对骨髓瘤患者是不是适用？费用大概多少？
窦雪琳医生：首先，在欧美国家，4药联合诱导治疗是标准的推荐方案；而在中国可能受限于可及性和价格等影响尚未推荐。但是标准的维持治疗推荐方案，可能是IMiDs（免疫调节剂）的单药维持。对于一部分高危病人的维持治疗方案，有研究在探索，比如：联用CD38单抗做维持时，CD38的给药间隔，到底是每个月一次，还是每两个月一次，目前还有争议。
关于每3个月要进行的复查项目，除了血尿检查之外，还要检查一次骨穿MRD，并注意感染及维持治疗副反应等问题。患者在用IMiDs（免疫调节剂）维持期间，要注意血栓等问题，但10mg剂量非常小，不会有很大影响；患者在长期使用CD38单抗时，要注意预防感染。
提问中家属提到：如果后续发现复发，药物暴露怎么选择？是用 CAR-T 、还是其他？目前美国 FDA已经批准了 CAR-T 用于二线治疗骨髓瘤的推荐，说明CAR-T在多发性骨髓瘤的整个治疗模式中，从三线不断的往二线推进。这是基于目前群体的临床数据发现，CAR-T相比于传统治疗，对第一次复发的病人群体是有获益的。未来我们推测中国也会有同样的数据出现。因此，如果具备条件，比如后面复发了，并且前期药物暴露也比较多了，3类药物也都暴露完了，那么CAR-T可能确实是一个比较合理的选择，同时也可以考虑其他的免疫治疗。
关于NK、间充质干细胞治疗骨髓瘤，我没有听说过关于其有效性（足以支持病人去使用）的证据，无法回答您的问题。
10、患者王先生，年龄68岁，所在河北省石家庄市。2021年7月确诊为多发性骨髓瘤 IgA-κ型 Ⅲ期 高危（基因检测TP53基因突变，FISH提示IGH/FGFR3基因位点融合阳性 pet-ct显示全身骨质密度减低，内伴软组织密度影），目前处于（二次移植后）维持阶段。既往用药史： VRD*4个疗程，疗效评估VGPR（血尿 流式指标正常,只有PETCT显示全身中轴骨骨旁软组织肿块SUV值最高10)，后行D-VRD*1个疗程和一次自体移植(指标血尿正常，PETCT代谢值明显降低为3.0，肿块大小未变)，接着序贯移植，目前进入维持阶段两年 维持阶段用药 dara+地米两个月一次。
请问：
1、维持方案是否可行,需要加药维持吗？
2、二移后血小板60-100之间徘徊，是否用继续吃海曲波帕？
3、维持用药还需要多久，另外抗骨质疏松药物推荐哪一种，唑来膦酸多久用一次？谢谢！
窦雪琳医生：根据描述，这个病人确实是高危病人，因为他有 TP53突变，也有t(4;14)，算是超高危病人。做了二次移植，说明前期给的治疗非常规范。对于维持治疗方案，目前只用了Dara+地塞米松，没有加用来那度胺，是不是因为之前有什么问题才没有加来那度胺？
根据双次移植后血小板描述推测，患者因为血小板低（60-100×10^9/L），维持治疗才没有加用来那度胺。如果患者目前没有必要的手术计划（肿块切除、骨折手术等），且血小板在30×10^9/L以上，就可以行使正常的凝血功能，一般不会引起自发出血，这种情况下可以不用药物干预。随着时间的延长，血小板会慢慢恢复。如果患者要去拔牙，那么血小板最好在80×10^9/L以上，到时可以选择多种手段提升血小板数量，海曲泊帕是选择之一。
关于维持用药的时长，刚提到过，在过去VRD治疗时代，临床数据支持，患者要长期不停药的维持治疗；但是在目前4药治疗时代，结合MRD结果指导维持治疗的情况下，如果病人确实达到长期缓解，可以考虑3年停药。目前有一些初步的数据支持这个结论，但都不是特别成熟，但可以作为临床实践指导来操作。具体可以跟主治大夫商量。
骨质疏松药物的推荐，不管是RANKL抑制剂（地舒单抗），或双膦酸盐（唑来膦酸和帕米膦酸二钠）都是可以推荐的。它们各有优势：有些给药非常方便，地舒单抗皮下打一针就走了；而双膦酸盐需要输液。但整体来说，各类药物其他的副反应发生率、整体对于骨事件预防的效果，都是比较类似的。需要注意的是，如果后续涉及地舒单抗停药，停药后可能会出现反跳性的加重，这时需要在医生的指导下选用指南推荐的抗骨质疏松药，可以根据您自己的治疗选择，选最便利、最省时、花费最少的药物。关于唑来膦酸，指南的标准推荐是刚开始每月一次，移植完之后逐渐拉长间隔，也根据患者具体情况去决定用药周期。在用药过程中需要严格注意这类药物对于下颌骨坏死的风险，病人如果有牙疼、觉得咀嚼不舒服、或颌骨疼痛，一定要尽快到口腔科就诊，并及时停药。
11、患者王女士，年龄52岁，所在江苏省连云港市。2024年5月确诊为多发性骨髓瘤 IgD分期都是三期，肾损，目前基本恢复正常，没有做基因检测，目前处于移植后的维持治疗阶段。既往用药史：达雷妥尤，泊马度胺，硼替佐米，地塞米松。
请问：在没有做过基因检测的情况下，该如何选择维持方案呢？
窦雪琳医生：这个病人的高危因素不是在FISH层面的高危因素，而是IgD型。有数据表明，IgD型病人的预后会比IgG、IgA型这类经典骨髓瘤患者的预后稍微差一点。另外，该患者起病时也有肾损（这个不良因素）。目前没有基因检测的情况下，要看移植后的疗效。如果移植完3个月开始，2次MRD一直阴性（疗效非常好），可以考虑单药维持治疗。由于患者合并肾损，所以单药IMiDs（免疫调节剂）的剂量需要考量，要考虑肾脏的耐受性。如果耐受不好，可以考虑换用或联用CD38单抗。需要根据患者具体情况选择获益和耐受性最佳的治疗方案。
12、患者荣先生，年龄67岁，所在黑龙江省哈尔滨市。2022年3月确诊为多发性骨髓瘤IgG型，Ⅲ期，标危，目前自体骨髓移植后两年四个月，10毫克来那度胺维持治疗，没复发，生化指标挺好，身体恢复挺好。既往用药史：硼替佐米，来那度胺，美法仑，达雷妥尤单抗。
请问：地舒单抗已经停用六个月了，还需要继续打吗？谢谢！
窦雪琳医生：中国指南对于骨髓瘤骨病治疗的推荐，建议可以终身用药。但是这个病人目前已经停药了。要特别注意的是，地舒单抗的骤停，会让一部分病人有一过性的反跳，全身骨质疏松，可能会有骨痛等表现。如果情况稳定，也确实决定停药的话，有一部分病人可能会再加用双膦酸盐1-2次，为了防止刚提到的反跳性骨质疏松。根据描述推断，这位患者情况比较稳定，尽管我们不会主动建议病人停药，但是目前已经停药且情况稳定，可以先维持现状。有问题及时就诊。
13、患者安女士，年龄60岁，所在山东省济南市。2025年1月确诊为多发性骨髓瘤IgD κ型，目前处于第二期化疗，vrd阶段。既往用药史：硼替佐米。
请问：我母亲现在两侧肋骨骨折，在哪个阶段做骨科的微创手术比较好？（移植结束后吗）
窦雪琳医生：对于该患者，最主要的问题是先评估一下，两侧肋骨骨折，有没有手术指征，也就是需不需要手术。要看患者是比较典型的骨质疏松，有迫在眉睫的截瘫风险，比如出现了椎体骨折，或胳膊、腿等功能性位置的长骨骨折；还是只是简单的肋骨疼痛，在片子上看到陈旧的骨折或别的问题，这类病人在治疗完之后，如果取得很好的疾病缓解，疼痛是可以逐渐缓解的，需要再评估一下。
并不是说在哪个阶段做手术比较好，咱们的第一个问题是到底需不需要做手术。很有可能这个病人是不需要做手术的。在移植之后再评估，也是没问题的。
14、患者陈女士，年龄65岁，所在北京市昌平区。2024年7月确诊为多发性骨髓瘤 IgG Ⅱ期，目前处于新诊断初治阶段。既往用药史：硼替佐米，达雷单抗，地塞米松。
请问：每周用药对心脏心衰和肝肾功能带来多大副作用和影响，怎么解决降低副作用带来的影响？
窦雪琳医生：这个问题需要具体情况具体分析。这个病人65岁，要看看她基础的肝肾功能、心功能怎么样。如果基础的心脏功能、肝肾功能都存在问题，那可能会比较难以耐受这样的治疗，可以调整剂量，慢慢的从小剂量开始，等到病人肝肾功能改善之后再调整剂量。这里面心功能是基础，如果心功能有问题，病人在使用蛋白酶体抑制剂的时候要小心，因为她对这类药物的耐受性是会下降的。实际上大部分病人能够耐受这样的治疗，但根据具体情况：如果心功能不好，多考虑PI（蛋白酶体抑制剂）类药物的影响；如果肝功能不好，要考虑PI（蛋白酶体抑制剂）类药物的影响；如果肾功能不好，考虑IMiDs（免疫调节剂）类药物的影响，再进行相应的剂量调整。
解决、降低副反应带来的影响，是通过剂量的调整，找到合适的治疗方案，在改善脏器功能状态之后再去权衡、调整用药。
15、患者刘先生，年龄62岁，所在山西省大同市。2018年1月确诊为多发性骨髓瘤 IgG型、高危，目前处于维持治疗阶段。既往用药史：都用过。
请问：现在还有什么前沿用药？
窦雪琳医生：整体来说，骨髓瘤前沿用药比较多，我自己体会比较深刻的是免疫治疗：CAR-T和双抗，最近一些年很好的改善了骨髓瘤治疗格局，让很多没有办法治疗的病人得到了更多的治疗手段。与此同时，还有一些小分子药物的发展。再请路老师再来补充一下。
路瑾教授：我全程在听大家的问题，在回答刘先生的问题之前，我想强调3点：
第一，就是移植没那么可怕。大家可能现在一说移植更多说的是异体移植。而骨髓瘤治疗中的自体移植，更多的像个大化疗。因为自体移植是把患者自己的细胞采出来，所谓的 “采种子-杀虫子-再种种子”的过程。是用患者自己的细胞移植，所以治疗强度比异体移植的病人要轻得多。大家不要一听到移植就害怕。尤其在北京大学人民医院，异体移植已经非常的有名，在这里，自体移植的病人可能做完移植（植活成功）都直接出舱回家了。而你在（移植后）病房里看到的可能都是异体移植的病人，尤其是“有事”（有各种各样排异反应）的病人：黑黢黢的，有的病人还有黄疸，除了黑之外还有黄，所以就看着更加吓人。但是自体移植没那么吓人。国外也称自体移植为“high dose therapy”，就是“大剂量治疗”。我们中间也想过几次，要不要改名字，但是这个名字已经叫了这么多年，已经深入人心了，想再把名字去掉，就没有那么容易了。所以商量来商量去，还是保留了“自体移植”这个名字，但是跟我们普通说的移植不大一样。前些日子，我们有一个非常年轻的病人，不知道今天是不是也在线上，一听移植他都浑身发抖。不知道是不是因为看了旁边太多异体移植的有不良反应的病人，受到了特别大的冲击。其实自体移植没那么吓人，国外甚至都在门诊做的，都不收住院。如果病人万一出现感染了，才会收住院。第1点是给大家建立一些信心，不要一听移植就那么害怕。
第二，大家可以看到，今天窦大夫回答的核心思路是预后分层非常重要，比如说要做双次移植还是单次移植？移植后双药维持还是单药维持？维持治疗多长时间？到了3年持续MRD阴性的时候，敢不敢停药？都是取决于预后分层。所以初始治疗的时候，这种预后分层是非常重要的。这是第2个我想跟大家强调的。
第三，大家也能看到，就是这个病的治疗，是“病在我在，我在病在”。如果真的想把这个病彻底消灭，可能人也得受点损失。在这个过程中，长期的随访非常重要。在长期随访过程中，找到一个能跟你一起进行长期随访的医生也非常重要。很多病人可能在不停的换医生，今天去这家医院、明天去那家医院。但可能每一个医生都会是半路，就是对你的整体情况没有那么好的把握。所以在整个治疗过程中，长期随访非常重要。也不要说是我治了一段，就跑掉了。你们能看到，我们在谈多长时间做一次MRD的监测、多长时间做一次M蛋白的监测等等，这些都是随访监测的内容。
最后回答一下骨髓瘤的新药治疗。
现在的蛋白酶体抑制剂，有伊沙佐米、硼替佐米、卡菲佐米，这是大家可能已经知道的。现在还有马里佐米，是能穿透血脑屏障的。因为既往的蛋白酶体抑制剂可能不能用于中枢受累的病人，而马里佐米对中枢受累的病人会有一定疗效。
在免疫调节剂中，第一代药物是沙利度胺，第二代是来那度胺，第三代是泊马度胺。现在还有新的药物，就不叫免疫调节剂了，叫PROTAC、CELMODS，比如CC-220（Iberdomide），还有CC-92480（Mezigdomide），这些都在做临床研究，陆陆续续会进入到中国。Iberdomide现在正在做维持治疗的临床研究，如果这个全球的大Ⅲ期临床试验最终结果是阳性，将取代来那度胺在整个骨髓瘤维持治疗中的地位，成为新一代维持治疗king（主导地位）。这个试验目前得到的前期数据是非常好的。Mezigdomide可能最后会定位在跟各种各样的蛋白酶体抑制剂联合用于维持治疗。
第三大块是抗体。除了现在用的达雷妥尤单抗CD38之外，去年还上市了一个兆珂速®，也就是CD38单抗的皮下制剂。今年还会出另外一个针对 CD38靶点不同表位的伊莎妥昔单抗。这个CD38单抗目前在初治多发性骨髓瘤中得到的临床数据，是比达雷妥尤单抗CD38的MRD阴性比例还要高20个百分点，因此它有可能是更强的CD38单抗。抗体类药物，今年还可能会上市针对BCMA的ADC药物。我们前面说的伊沙妥昔单抗跟达雷妥尤单抗，这两个都是裸单抗，就是单抗后面啥也不接，而这个Belantamab （BCMA的ADC）是在单抗后面接一个细胞毒素。这个细胞毒素叫MMAE，是微管抑制剂，预计可能今年10月份上市，真正商业可及可能要到2026年1月。现在我们中心（北京大学人民医院）还在做的有GPRC5D的ADC，是另外一个靶点的药物。这个靶点是也偶联了MMAE，是目前在global（全球）做Ⅰ期临床试验，能不能走到Ⅲ期，拭目以待。前期的数据看着还不错，试验还在剂量爬坡阶段，因此现在全球才做了大概6个病人，而这6个病人中已经看到有几个缓解的病人了。以上是第3大块：抗体类药物。国产单抗目前都在做临床研究，预计会在2026年获批。国产单抗获批之后，单抗药物的价格就可能会断崖式下降。
第4大块是双抗。包括现在用的特立妥单抗（又叫泰立珂®），还有刚刚上市的塔奎妥单抗（Talquetamab，针对GPRC5D的双特异性抗体），这两款药在骨髓瘤中是最早上市的双抗。后续有今年可能上市的埃纳妥单抗（Elranatamab，也是BCMA的双抗）。目前双抗的领域，还都是几个进口公司研发的；国产的双抗类药物正在做临床研究，可能在2027年左右才会正式上市。
第5大块是CAR-T。在这个领域，我们中国的确是领跑的。包括现在欧美国家上市的2款CAR-T：一个是蓝鸟公司的bb2121，现在卖给了BMS；还有一个是传奇公司的西达基奥仑赛。西达基奥仑赛的临床数据明显优于BMS 的bb2121。在中国，已经上市了3款BCMA的CAR-T：第一款是伊基奥仑赛；第二款是泽沃基奥仑塞；第三款是西达基奥仑赛。西达基奥仑赛虽然在中国已经上市，但因为全球供不应求，所以在中国现在并没有商售。其他的CAR-T，目前还有很多靶点在尝试，包括正在中国各个中心做临床研究的GPRC5D靶点，以及在中国很多中心（包括我们中心）在做的很多双靶点CAR-T。我们中心（北京大学人民医院）目前在做的是BCMA/GPRC5D的双靶点CAR-T，另外也有CD19/BCMA的双靶点CAR-T，还有针对新靶点的一些CAR-T也都在尝试之中。所以说，在CAR-T方面，中国的医疗团队，现在的确是领跑全世界的。我们在各种各样的国际会议上，跟外国专家交流的时候，他们也非常羡慕中国的这一点，每次也都跟我们强调，你们中国的医生应该在CAR-T上多做努力。
第6大块是各种各样的小分子靶向药。包括在中国已经上市的埃普奈明，是针对DR4/DR5的受体激动剂，是我们的国家一类新药，这是国外没有的。再有，针对BCL2的抑制剂，我们现在有：维奈克拉，目前没有获批；还有正在做临床研究的BGB-11417；以及正在做研究的APG-2575。还有一个小分子靶向药是针对XPO1的，核输出蛋白抑制剂。这是第6大块，小分子抑制剂。
其他还有很多药物，比如过继免疫治疗、还有新型烷化剂等等。
以上是我们经常说的骨髓瘤8大类新药。这8大类新药，在每一年的国际会议上，都会推陈出新。从整个的pipeline（治疗管线）上看，整个骨髓瘤的赛道也非常的拥挤，但这些也正是为我们骨髓瘤患者未来的长生存以及未来可能的治愈，奠定了更多的基础，也为大家打开了新的生门。
16、请问：低危移植前MRD阴性，还需要维持治疗吗？
路瑾教授：要的。所有病人都应该进入维持治疗。如果低危病人，没有做移植，我们更建议维持治疗。我们最近的100例RVD方案患者，长期随访的数据证实：如果是不移植的病人，维持跟不维持差了大概有3年的 PFS（无疾病进展生存期），差别还是非常远的。
专家总结
路瑾教授：时间不知不觉已经快10点了，感谢各位病友朋友不离不弃，在线上始终陪伴着我们，也感谢我们的医护团队，今天花了一整晚的时间，也说明她们对病人的关爱。在对疾病长期战斗的过程中，我们也体会到，治疗骨髓瘤跟其他疾病可能都不太一样，真的要并肩战斗。比如说白血病，治疗效果好不好，可能一年就可以见分晓；而淋巴瘤病人是有很大的治愈可能性，病人后期可能也不再随访了。唯独只有骨髓瘤，是“你在病就在”，需要跟医生长期并肩战斗的一个过程。在这个过程中，也感谢我的团队在今天晚上长达将近3个多小时的直播过程中，始终精力饱满的给大家回答问题。
最后在这里还是要感谢我们的骨髓瘤之家，每一年的患教会都有骨髓瘤之家的参与，让我们的传播力度更大，也能汇集更多的病人，也不枉我们花一晚上的时间，在这里和大家一起相守。好的谢谢大家！今天晚上的直播到这里就结束了，我们还是那句话：未来，我们在一起。再见！
专家介绍
路瑾 教授
窦雪琳 医生
陈斌 护士长
陈楠 护士长
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