2025 年 3 月 24 日下午，上海交通大学医学院附属瑞金医院的阎骅教授，围绕《细胞遗传学高危前线多发性骨髓瘤的治疗》为骨髓瘤病人们带来了一场干货满满的科普答疑讲座。此次讲座不仅有详实的知识讲解，还有细致耐心的答疑解惑，让参与讲座的家人对多发性骨髓瘤有了更深入全面的认识。
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要点回顾
1、多发性骨髓瘤的细胞遗传学检查及其临床意义解读
多发性骨髓瘤患者在确诊时需要进行一些化验检查，以判断疾病分型分期和治疗时机。化验包括基本的血常规、肝肾功能、M蛋白等，检查包括全身CT、脊柱骨盆M蛋白等。另外，获取骨髓标本进行细胞学、流式细胞学检测是明确诊断的重要手段。其中，骨髓细胞遗传学检查，尤其是荧光原位杂交检测（FISH），对判断预后具有重要意义。一些特定染色体 的缺失、扩增和易位等异常与疾病预后相关，需要专业医生进行综合分析解读。
2、细胞遗传学高危多发性骨髓瘤的定义
细胞遗传学高危多发性骨髓瘤的高危特征包括17p染色体缺失（17号染色体的一部分缺失），1q21染色体扩增（1号染色体的一部分增多），t (4;14)、t (14;16)、t(14;20) 染色体易位（14号染色体与另外一条染色体之间发生了位置互换）。这些染色体异常预示着患者治疗效果可能较差，生存期较短。针对这些高危因素，临床医生正在探索联合治疗、精准靶向治疗等策略，以期改善患者的预后和生存质量。
3、高危多发性骨髓瘤的治疗流程及药物选择
对于65岁以下、适合自体干细胞移植的高危多发性骨髓瘤患者，治疗流程包括诱导治疗、自体造血干细胞移植、巩固治疗和维持治疗。对于不适合移植的患者，如年龄较大或有严重基础疾病的，需进行持续治疗后进入维持治疗。适合移植的患者，诱导治疗通常为3到4个周期的三药或四药联合治疗，如VRD或PAD方案。不适合移植的患者，诱导治疗周期可能延长至9到12个周期，采用如VRD或DRD等方案。具体治疗方案需咨询骨髓瘤专科医生。
4、高危多发性骨髓瘤患者的维持治疗及新药应用
存在高危因素的骨髓瘤患者，维持治疗显得尤为重要，尤其是在症状得到控制后。诊疗指南特别强调进行长达两年或以上的维持治疗，并强调动态监测肿瘤残留负荷（MRD）。具体维持治疗方案应咨询骨髓瘤专科医生，维持治疗能显著提升高危患者的生存率。此外，针对高危细胞遗传学异常的患者，还可以使用靶向CD38单克隆抗体、卡非佐米等新型药物进行联合维持治疗。很多研究结果表明，细胞遗传学高危的患者更易疾病进展，因此药物联合维持治疗在控制疾病进展有非常关键的作用。
5、骨髓瘤新型靶向药物与治疗进展
骨髓瘤的新型靶向药物（如CD38单克隆抗体、塞利尼索等）不断的涌现，对骨髓瘤患者来说是一个极大的福音和希望，并且医生在选择药物时有了更多的选项。因为更多的药物选择，意味着骨髓瘤患者更多的可能控制疾病进展。对于高危的骨髓瘤患者来说，细胞遗传学检查在患者分层和个性化治疗是非常重要的，例如具有t (11;14)易位的患者使用维奈克拉会有更明确的收益。希望通过对患者的严密监测和精准治疗，使部分骨髓瘤患者获得疾病治愈。
精彩答疑
1、患者情况：56岁女，2024年11月确诊，Kappa轻链型（确诊时轻链K数值到达3500），fish阴性，标危，现用vrd方案诱导治疗三个疗程后Kappa轻链降低到800。
咨询的问题：
1.三疗下来数值降得不快，是否意味着诱导治疗难治？且患者有ccnd1基因突变，是否会让病情侵袭更快？
2.目前在考虑移植或者继续化疗8个疗程，主任觉得哪个更合适？网上看到一个功能性高危的概念，有哪些基因更容易产生这种情况？
阎骅教授：这是一个比较年轻的轻链型的骨髓瘤患者。fish是阴性，使用VRD作为诱导治疗是可行的。是否是诱导治疗难治，需要做整体性的评估，看目前患者处于何种疾病状态。需要具体咨询主治医生，治疗达到了哪一种缓解状态。其次56岁的患者是建议做自体移植的，当然在移植之前，往往会进行评估，判断是不是适合移植。但从患者的年龄段来看，移植会更加的合适。功能性的高危指患者没有高危的因素，但是仍然在接受自体移植以后的一年半左右的时间，疾病发生进展。这更多的是一个回顾性研究。目前从患者介绍的情况来看，是标危患者。
2、患者情况：男，62岁。5年前确诊多发性骨髓瘤（IgG K型，1q21，未知拷贝）。VRd诱导六个疗程后行自体干细胞移植，达到CR、MRD阴性。维持治疗先用Rd25mg 2年，后因白细胞尤其是中性粒细胞低，改为R10mg，骨髓瘤指标都正常。
最近半年出现腰疼、血液游离轻链K指标一直缓慢上升。今年3月10日检查发现血液游离轻链kap已经突破正常指标，kap值27.2mg/l（正常值6.7-22.4）、lam值11.6（正常值8.3-27）mg/l, 比值2.34（正常值0.31-1.56），免疫固定电泳未做，其他指标还在正常范围。
咨询的问题：
是否复发了？是加大剂量继续目前的来那度胺单药治疗，再观察一段时间是否来那度胺耐药了？还是改为2药联合甚至3药治疗？比如VRd、KRd、DVRd、DKPd？或者干脆上CAR-T或者双抗？
阎骅教授：首先关于患者是否复发，需要要做一个骨髓瘤的全面评估。包括骨髓检查，核磁共振（观察有无髓外病变），还有血液相关的检查等。单从血清游离链比值偏高来看，不能代表已经复发。其次复发分为生化复发和临床复发。这都要通过检查的指标来做进一步的判断，需要明确检查结果后再来探讨治疗的方案。
3、患者情况：44岁，男，2024年9月确诊，ISSⅡ期，lgG-K型，前两个疗程用VRD方案，之后五个疗程采用KRD方案，2025年2月10日采集了干细胞，目前仍在诱导治疗中。
咨询的问题：
近期我的M蛋白一直在7g/l左右徘徊，（确诊时为35.2g/l），目前属于部分缓解。请问，是否一定要达到VGPR才进仓做自体移植？如果我是你的病人，你会建议我换药以实现深度缓解之后再进仓移植么？
阎骅教授：患者的采干数目是否达到有效的采干数目，如果处于部分缓解的阶段，是可以做自体移植的，不一定必须到VGPR才能够做，达到部分缓解PR或PR以上状态也可以。建议提供更详细的检查数据以进一步评估，特别还需要关注骨髓以及有无髓外病变的情况。
4、患者情况：68岁男2021年7月确诊，IgA-K型 三期 高危 （基因检测TP53基因突变， FISH提示IGH/FGFR3基因位点融合阳性，VRD*4个疗程，疗效评估VGPR（血尿 流式指标正常,只有PETCT显示全身中轴骨骨旁软组织肿块SUV值最高10)，后行D-VRD*1个疗程和一次自体移植(指标血尿正常，PETCT代谢值明显降低为3.0，肿块大小未变)，接着序贯移植，目前进入维持阶段两年维持阶段用药 dara+地米两个月一次。
咨询的问题：
1、维持方案是否可行,需要加药维持吗
2、二移后血小板60-100之间徘徊，是否用继续吃海曲波帕
3、维持用药还需要多久，另外抗骨质疏松药物推荐哪一种，唑来膦酸多久用一次
阎骅教授：患者目前的维持治疗是可行的，如果MRD阴性，并且进入到维持治疗已经两年了，一般不需要加药维持。第二个问题，血小板在6万到10万之间，个人认为不一定要吃海曲波帕。第三个问题，维持治疗一般是2到3年的同时要观察MRD，也就是肿瘤残留负荷的比例。因为有一个高危因素，建议维持并监测MRD。抗骨病的药物一般会采用唑来磷酸，地舒单抗等等。这种药物使用时间长了以后，担心引起的牙龈及骨骼的坏死。尤其是口腔护理比较薄弱的患者。一般如果患者没有明显的骨病，建议使用两年。两年后，如果MRD达到阴性，唑来磷酸的治疗周期可以拉长到2到3个月用一次。主要根据患者的疾病具体情况来决定。
5、患者情况：70岁女性，2023年11月确诊,igG型，无遗传学高危，有igH重排。vrd方案标准治疗12疗程，疗效最好为VGPR，m蛋白最低2.3。后改为硼替佐米、来那度胺维持治疗3月，m蛋白升7.2疾病进展。
咨询的问题：
病人无遗传学高危，治疗及时规范耐受，但还是早期复发了。请问这种早期复发功能性高危患者，首次复发后如何治疗最好？继续换二线化疗药还是选择新型CAR-T？
阎骅教授：首先患者需要进行全面的检查，观察疾病进展到何种程度，从而判断是否属于复发。至于首次复发的话，一般会提倡用不同作用机制的药物。至于CAR-T偏向临床试验，但患者的情况使用二线治疗也是有缓解希望的，具体情况需要提供更详细的病史后续再做探讨。
6、65岁女，lambda轻链型 23年9月确诊，无EMD，无FISH高危。FS较免疫表型CD38st) CD138+CD56-CD19-CD1+CD81-CD27dim CD45dim大，SS中等，cyλ限制性表达FISH)(1g21扩增(87.3%，拷贝数为3、4)，D13S319跃失(93.8%)，MAF扩增(52.8%) 。
第一二疗程使用 PAD，第三四疗程使用 D-PARD，第五疗程使用D-PDR 2024-06-18 SIFE(-)UFIE(-)，血游离入轻链49.40 ↑mg/L 血游离轻链比值0.10 ↓，骨髓涂片示：骨髓增生活跃，未见浆细胞，MRD阴性，疗效（CR)。采干后第六疗程使用D-VRD桥接移植 9月12日干细胞回输后三个月评估sCR，现在直接进入维持治疗，使用达雷单抗800+硼替2mg+地米+来那度胺（一个疗程10颗 ）至今3个疗程了。
咨询的问题：
1.这样的维持治 是不是因为maf扩增所以4药联用， 这样维持不复发是最好最适合的选择。维持治疗达雷每28天打，维持多久后可以减量才是安全的。患者除了三月血尿检测复查，半年骨穿MRD之外，注意感染问题还需要注意什么？
2.后续要是发现复发，应为药物暴露，家属要怎么做治疗选择？要看复发时间和指标来判断么 ？ 是用药？还是CAR-T？想了解各种选择的利弊 ？
3.还想咨询，维持治疗的患者有没有每年都NK回输来帮助治疗的，是不是真的能攻击肿瘤细胞来延长复发作用？
4.间充质干细胞或者 NK 这两款对骨髓瘤患者是不是适用，费用大概多少？
阎骅教授：首先患者的1q21，是单纯的1q21获得或者扩增，以及是否存在其他遗传学的盖板，以进一步诊断是中危还是高危骨髓瘤。其次本例患者治疗后，获得了很好的缓解。维持治疗用药方面还是需要和自己的主治医生沟通。对于NK细胞的会输，本中心没有这方面的临床经验，所以无法回答。患者目前是处于完全缓解状态，并且能够达到生活质量的提高。所以我们要活在当下，更多的是考虑如何维持治疗，让疾病不复发。
专家祝福
随着检测技术不断的提高，以及更多的新药进入临床，多发性骨髓瘤的诊断和治疗现在进入到一个良好的阶段。如何让患者获得长期生存并且保存良好的生活质量，我想有以下几点：
第一，首先希望患者和家属要与主治医生保持良好的沟通关系，只有团队作战才能够取得最好的疗效。
第二，要树立战胜疾病的信心，不管是高危还是低危，要记住现在有很多的药物最终能够帮助患者来克服这些难题。虽然治疗并不绝对是一帆风顺，可能会出现一些副作用，可能会有疾病复发等等，但要相信医生都会帮助患者找到解决问题的方法。
最后希望患者朋友们都能够获得疾病的治愈的同时，保持良好的生活状态。
内容转录：天晴 | 排版：雨泽
声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。
阎骅 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科
主任医师 博士生导师 副教授
国际医疗部副主任
全科医学科执行主任
主攻血液肿瘤机制和临床研究，作为主要负责人搭建骨髓瘤研究平台
先后赴美国M.D.Anderson Cancer Center、麻省总医院做访问学者省部级课题8项（第一负责人），科技部863计划1项（副组长），在Blood, Leukemia, Hematologica等国际重要核心期刊发表30余篇SCI文章
中国老年医学学会理事会常务理事
中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）骨髓瘤专家委员会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤委员会委员
中华医学会血液学分会浆细胞学组委员/中国医师学会浆细胞学组委员
中国女医师协会血液专委会委员
上海女医师协会医学科普专委会副主任委员
亚洲骨髓瘤网（AMN）委员
中国卫健委高层次人才计划评审专家
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